医械新闻分享

及时

全面

有用

国家打击欺诈骗保专项整治工作开始了！ 聚焦重点药品、耗材，名单已出！

大家知道这意味着什么，此前部分区域已有药企被查先例。

五一假期前夕，国家医保局、最高检、公安部、财政部、卫健委联合发布《 关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，将以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，分别聚焦 重点科室和 重点药品耗材、 重点行为，对各类骗保行为进行精准打击。

据《通知》显示，工作举措 首先将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。

各地要结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。

其次会聚焦重点药品、耗材。

运用好现有的监测大数据， 对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材 (附后) 的基金使用情况予以监测，对 其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为 ，并予以严厉打击。

下面是名单，如果身边有做这些药品的小伙伴，可以分享给他们看看。

2022年医保结算费用排名靠前

30种重点西药

2022年医保结算费用排名靠前

30种重点中成药

2022年医保结算费用排名靠前

30种重点耗材

2022年医保结算费用排名靠前 30 种重点中药饮片（这个略了，感兴趣的直接看原文）。

最后是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为 (附后)，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

医保基金的管理越来越重要，这么大型的专项整治活动，应该会曝光一些典型案例吧，所以，也提醒小伙伴们，违规的事情千万不要做，不值得拿个人职业生涯和声誉去冒险。

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3. 虚构医药服务项目；
4. 分解住院、挂床住院；
5. 不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
6. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；
7. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
8. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
9. 其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

1. 串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;
2. 伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
3. 超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
4. 不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
5. 与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
6. 为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
7. 其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

1. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
2. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
4. 其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

1. 违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
2. 非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
3. 协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
4. 其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

1. 定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；
2. 定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；
3. 定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；
4. 定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

THE END

【声明】本文来自医药代表。文章仅供交流参考，如涉及版权问题请与我们联系，我们将立即处理，以保障双方益。