案例一

病史摘要：

患者，45岁女性，临床诊断子宫腺肌症1年余，近半月月经持续来潮，无头晕乏力不适，外院超声提示：1、疑似子宫腺肌症；2、盆腔少量积液。拟行海扶刀（HIFU）治疗，来我中心行术前盆腔MR平扫+增强精确诊断、定位病灶。

盆腔MR平扫+增强图像如下：

盆腔MRI平扫+增强所见：

子宫后位，子宫体积增大，大小约6.3cm×5.3cm×7.9cm（左右×前后×上下），子宫后壁及底壁弥漫性增厚，结合带显示不清，T2WI呈不均质高低混杂信号，范围约4.8cm×3.9cm×4.3cm，其内见多发斑点状、小片状高信号影，局部与内膜相连，T1WI呈等信号，DWI序列呈稍高信号，ADC图呈低信号，增强后可见不均匀强化。

MRI诊断：子宫腺肌症（局限性型）。

案例二

病史摘要：

患者，37岁女性，痛经8年伴经量增多，外院超声提示子宫腺肌症。拟行海扶刀治疗，来我中心行术前盆腔MR平扫+增强精确诊断、定位病灶。

MR图像如下：

盆腔MRI平扫+增强所见：

子宫后位，子宫体积明显增大，大小约8.0cm×11.0cm×11.8cm（左右×前后×上下），子宫壁弥漫性明显增厚，前后壁为著，最厚处约4.9cm（前壁）、5.5cm（后壁），结合带显示不清，T2WI呈不均质高低混杂信号，其内见多发斑点状、小片状高信号影，局部与内膜相连，T1WI序列见斑点状高信号，弥散稍受限，增强后呈不均匀强化。

MRI诊断：子宫腺肌症（弥漫型）。

随 访：两位患者经MR多参数成像后，诊断为子宫腺肌症，均行HIFU治疗。

讨 论

子宫腺肌病：是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%-23%。子宫腺肌病的病理生理机制不明，临床表现多样化。

临床表现：子宫腺肌病的典型临床表现为继发性痛经且进行性加重、月经失调、子宫增大以及不孕，典型的临床表现对于临床诊断非常有价值；其临床症状可表现多样，复杂化及不典型的临床表现值得临床医师重视。

子宫腺肌病的分型：

1.弥漫性子宫腺肌病：异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内形似小岛状、弥漫性生长，可以部分或完全累及子宫后壁和(或)前壁，导致子宫前后径增大，子宫对称或不对称性体积增加，呈球形。子宫剖面见子宫肌壁显著增厚且质地较硬，无子宫肌瘤的漩涡状结构，在子宫肌壁中可见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧性血液。临床上以此型居多。

2.局灶性子宫腺肌病：包括子宫腺肌瘤和子宫囊性腺肌病。异位的子宫内膜腺体和间质在子宫肌层内局限性生长，与正常肌层组织结集形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。子宫囊性腺肌病的特征为子宫肌层内出现1个或多个囊腔，囊腔内含棕褐色陈旧性血性液体，囊腔内衬上皮、有子宫内膜腺体和间质成分，又称为囊性子宫腺肌瘤或子宫腺肌病囊肿。

子宫腺肌病的影像学检查：主要包括超声和MRI检查。

1.超声表现：可较清晰地显示与子宫腺肌病病理变化相应的声像图特征，方便、价廉、易重复。

主要表现：(a)子宫增大、子宫前后壁不对称性增厚，多以子宫后壁及宫底增厚为著；(b)子宫肌层回声明显不均、粗糙；(c)受累的子宫肌层内有小囊肿或微囊肿，直径通常为1mm-5 mm；呈无回声或低回声，这是子宫腺肌病较为特异的超声特征；(d)子宫内可见很多垂直且细、呈放射状排列的扇形声影，又称百叶窗帘征或铅笔状声影；(e)子宫内膜-肌层分界不清，内膜下线状、芽状或岛状高回声结节；(f)彩色多普勒血流显像（CDFI）显示子宫肌层受累区域血流信号增加、血流走行为穿入血流方式；(g)三维超声显示结合带增厚、不规则、中断或难以分辨。

2.MRI表现：MRI由于其图像直观、无操作者依赖性、多参数且多平面成像，以及自身的软件和硬件快速发展等优势，已经越来越多地应用于子宫腺肌病的诊断、分型及治疗后的连续监测。

典型MRI表现：子宫弥漫增大，轮廓光滑，在T2加权像病灶显示较清晰，为子宫肌层内边界欠清的低信号病灶，与子宫内膜毗邻，与子宫内膜-肌层结合带（JZ）分界不清；也可以表现为JZ的增粗或扭曲。肌层内的病灶表现为多发点状高信号，这些点状高信号在组织病理学上对应增生的异位内膜，而周围的低信号区域对应于子宫肌层的平滑肌增生。T1加权像对病灶显示稍差，但有出血的灶性组织可表现为高信号。

子宫腺肌病的治疗方法：缓解疼痛、减少出血和促进生育是子宫腺肌病的主要治疗目标。主要包括药物治疗、手术子宫全切除术、保留子宫的手术、介入治疗、HIFU等。

高强度聚焦超声 ( high intensity focused ultrasound， HIFU)：是一种新型的无创治疗方法，应用超声波良好的穿透性、方向性和可聚焦性的特点，将超声波自体外聚焦于体内靶区域，使组织温度骤升至65 ℃以上产生热效应，导致病变局部组织细胞发生凝固性坏死，同时产生空化效应及机械效应，以达到不损伤周围组织但破坏病灶的效果。具有能准确消融病灶组织、不开刀、不出血、不麻醉、无辐射、定位准、剂量可控、可重复性、住院时间短、术后恢复快、疗效好等众多优点。在非麻醉状态下，手术医师可以根据治疗过程中患者的反应，随时调整超声功率、辐照时间及变换靶位，从而避免局部能量沉积过大产生的热扩散损伤和靶点偏移对子宫周围组织造成的损伤。重要的是保留了女性生殖器官结构和功能的完整性。HIFU的治疗效应可使靶区组织完全损毁，但不损伤靶区以外正常组织，临床有效率高达90%以上，越来越多的专家开始用HIFU治疗子宫腺肌病。

MR多参数成像具有能清楚显示子宫腺肌病的部位、范围、异位内膜组织和出血灶的优点，是HIFU治疗子宫腺肌病术前精确定位的好帮手，具有很好临床应用及推广价值。

参考文献：

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[6] 王丽萍,柳弘彦,雷玉珍.高强度聚焦超声在子宫腺肌症治疗中的临床价值[J].中国冶金工业医学杂志,2018,3501:4-5.

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作者介绍

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