吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。引起吞咽困难的病因主要有：中枢系统疾病（如脑卒中，脑外伤，脑肿瘤，帕金森等）；口咽部器质性疾病（如口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物;口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后等）。吞咽困难是卒中后常见并发症，有报道30-65%急性卒中患者可检出吞咽困难，还有报道57-73%卒中患者发生吞咽困难，其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体即安静误咽（silentaspiration）。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良等危害。

一、评估

1）床旁评估

1.EAT—10:有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征;与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。

2.反复唾液吞咽试验:是一种评估反复吞咽的能力、与误咽的相关性高、较为安全的筛查检查̈。

3.洼田饮水试验:通过饮用30ml水来筛查患者有无吞咽障碍，并可反映其严重程度，安全快捷。

4.染料测试:对于气管切开患者，可以利用食物色素进行测试，是筛检有无误吸的一种方法。

2）仪器评估

临床上常用的成熟的器械评估方法主要是视频透视吞咽检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)和纤维内镜吞咽功能检查

(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing，FEES)两种的方法。

1、VFSS：在X线透视下，运用功能性定量的液体、糊状液体和固态钡剂，通过正位和侧位动态图像，观察口、咽、食管的活动，并测量一些参数，帮助语言言语治疗师发现吞咽障碍的异常原因并制定相应的治疗方案。

VFSS检查所采用的吞咽物质包括液体（稀钡：水50ml 钡剂5g），粘稠液体（水50ml 2.5g增稠剂 钡剂5g），糊状食物（水50ml 增稠剂5g 钡剂5g）和需要咀嚼的固体食物（蛋糕 糊状钡剂）。一般包括3ml、6ml和10ml的量。

检查指标有：是否咀嚼困难、是否溢出口外，在口中滞留、口腔顶部有无残留物、口期时长OTT、咽期起始延迟PDT、喉前庭关闭起始时间ILC、喉前庭关闭持续时间LCD、喉入口是否渗入，是否误吸入气管、环咽肌是否开放、咽期时长PPT、会厌谷、梨状窝是否有钡剂滞留和咽壁是否有残留等。

2、FEES：纤维内镜的探头从鼻腔通过鼻咽进入咽喉部，患者吞咽染色的食物或与口腔分泌物颜色不同的食物，以观察患者的吞咽情况。纤维内镜能够观察吞咽前和吞咽后的情况，包括咽期起始延迟、吞咽后食物残留在会厌谷和梨状窝的情况以及吞咽前或后的误吸，但不能观察到吞咽中的情况。

（1）间接治疗策略

A.Shaker训练法

（Shakerexercise/headliftexercise）

对于环咽肌开放减少及舌骨上肌群肌肉力量弱的患者可以使用Shaker训练法。Shaker训练法能增加舌骨上肌肉强度来使舌骨喉复合体向前运动能力增强,增加促使食管上括约肌开放的力量，降低下咽腔内的压力，从而使食团通过食管上括约肌时的阻力减弱提高食团的转移，改善吞咽后食物残留与误吸。

Shaker训练法治疗环咽肌失迟缓有效率为63%，但是训练时要求患者者仰卧于床上，尽量抬高头但肩不能离开面，眼睛看足趾。头抬到最高位时保持60秒，做3次，每做完一次都有60秒的休息时间。

B.口面、下颌和舌的运动

下颌运动训练能够促进咀嚼功能，可采用被动和主动运动。口唇运动训练，让患者交替进行展唇和圆唇运动、鼓腮、紧闭口唇练习以及抿住压舌板等运动。

舌的运动训练分为舌的力量训练及舌的灵活性训练。可以采用：压舌板抗阻法、左右推纱布法、舌左右伸展运动和舌根后缩运动等。

C.导管球囊扩张术是在20世纪80年代中期发展起来的介入技术，其操作简单、损伤小。我国窦祖林教授等将导尿管率先应用于环咽肌失弛缓导致的吞咽障碍中，通过牵拉环咽肌、刺激脑干反射弧及大脑皮质控制系统，达到治疗作用。

D.感知觉刺激是吞咽治疗技术中常用的治疗手段。吞咽前在腭舌弓给予冰酸刺激,可以提高口咽对食团感知觉的敏感度,通过刺激脑干的激活系统,提高腭舌弓对食物的感知,能够改善咽期吞咽启动延迟的问题。

E.重复经颅磁刺激是这几年研究的热点内容，不少研究表明通过改变脑的兴奋性诱导脑可塑性的改变，结合吞咽训练对吞咽功能的恢复有效，目前正处于临床研究与初步应用阶段，并没有广泛应用于临床。

（2）直接治疗策略

食物性状调整

1、摄入液体的调整：根据吞咽造影检查结果，针对咽期启动延迟饮水呛咳的患者，可以加增稠剂将液体调稠，减少误吸和呛咳的机会。

2、食物质地调整：根据评估结果来选择食物质地。

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