血管加压药管理

血管加压药，作为能够收缩血管、提升血压以保障器官灌注的关键药物，是临床抢救低血压、休克及循环衰竭患者的一线选择，在危重症救治中具有不可替代的作用。然而，这类药物剂量与疗效关系明显，且可能导致四肢、肠系膜或肾脏灌注不足、心律失常、局部组织坏死等较多不良反应。临床实践表明，不同医院在输注血管活性药物的护理操作上存在差异，缺乏统一规范，构成了显著的安全隐患。因此，强化血管加压药的规范化管理，对于优化病人安全和临床结局具有至关重要的意义。

在此背景下，美国静脉输液护士学会于2024年1月正式发布的《输液治疗实践标准（第9版）》首次新增了“血管加压药管理”章节。该部分内容为血管通路的选择、液体复苏与血管加压药的平衡管理、使用过程中的监测与观察以及相关并发症的预防与管理提供了基于循证证据的临床实践建议。以下是对该新增标准的全面解读。

明确定义与管理标准：确立核心框架

新版《标准》首先明确了血管加压药的定义，即能促进血管收缩且具有潜在正性肌力活性的药物，具体包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、加压素、特利加压素、去氧肾上腺素、血管紧张素II等。

管理标准条目则确立了三大核心原则：1）个体化选择通路：开始使用时，需根据病人年龄、病情、血管情况等因素选择最合适的血管通路，以确保药物快速有效输注并减少并发症，同时维护血管健康以备后续治疗。2）确保通路通畅：使用前和输注期间，必须保证血管通路装置（VAD）通畅。3）动态调整方案：根据病情发展和药物剂量调整，及时调整血管通路使用方案，确保通路始终满足治疗需求。

血管通路的选择与管理：

中心与外周的循证权衡

为保证血管加压药快速、安全、有效地输注，《标准》指出需综合考虑多方面因素，首要保证通路通畅、回血可见、穿刺部位无异常。同时，必须权衡不同通路的风险：经外周浅静脉输注存在药物外渗导致组织损伤的风险；中心静脉导管置入则需考虑血流相关感染、出血等风险。此外，当病情危重需快速调整药物剂量时，应合理调整血管通路。研究显示，一些新的治疗手段（如使用血管升压素、亚甲蓝、胺碘酮等）可能增加药物刺激性，进而影响通路选择，需医护人员密切关注。

中心静脉导管（CVC）作为首选：《标准》明确建议，若置入CVC不耽误抢救或患者已置入功能正常的CVC，应将其作为持续输注血管加压药的首选途径。当需要快速增加剂量或同时输注超过1种血管加压药时，更应选择CVC以降低外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等导管相关并发症的风险。有研究支持，由专业团队为入重症监护室（ICU）的患者置入经外周静脉中心静脉导管（PICC），能缩短开始使用升压药的时间。

外周浅静脉导管（PIVC）的审慎与条件性使用：尽管目前缺乏外周静脉输注升压药的统一综合干预方案，但使用预先制定的安全方案可改善病人结局。多项研究显示，成人和儿童通过外周静脉短期输注升压药，不良事件发生率较低，可减少中心静脉导管的使用，且长期后遗症较少。

因此，《标准》建议，在因医疗资源有限、自身条件限制导致CVC无法立即置入，且预计用药时间较短（如24小时内可停用）或处理硬膜外麻醉相关低血压等情况下，可经PIVC短期输注。但必须严格遵守以下条件：

限定场景：仅用于疾病严重程度较低、预期使用时间短的临床情况。

• 单一用药：每个PIVC部位仅输注一种升压药。

• 降低浓度：尽量降低药物浓度和剂量，因为外渗损伤的严重程度与药物浓度相关。

• 专业置管：应选择血管直径足够大（>4mm）的部位，并确保至少2/3导管在血管内，最好由血管通路专家借助可视化技术（如超声）进行置管，以促进药物稀释，减少局部刺激。

• 避选关节：应避免在关节部位穿刺，因关节活动可能增加并发症风险。但在紧急情况下，为方便穿刺常选用肘窝，此时需密切监测，并尽快转换至风险较低的部位。部分研究建议，外周输注应选择肘窝或其近端、颈外静脉等较大直径血管。

• 及时转换：输注时间越长，外渗风险越高。目前尚无足够证据表明外周输注升压药超过24小时的安全性。因此，病情允许时应尽快更换为中心静脉置管。

其他通路与明确禁忌：

• 骨内通路（IO）：对于无法建立PIVC或中心静脉导管的病人，经专业培训的医护人员可考虑使用IO进行输注。

• 明确不建议：目前不建议使用中等长度静脉导管（MC）或深外周静脉长导管进行持续刺激性药物治疗，因为缺乏相关安全性证据，且这类导管位置较深，一旦发生外渗可能导致广泛且不易察觉的组织损伤。

文献同时指出，当前关于外周静脉输注升压药的研究存在诸多局限，如并发症定义不统一、多为回顾性研究、存在偏倚风险等，因此亟需开展高质量的前瞻性研究。

液体复苏与升压药的平衡

基于全面监测的动态管理

调节液体复苏与升压药的平衡是脓毒症休克、心源性休克等治疗的核心。早期使用升压药虽能更快提升平均动脉压至目标值（如65mmHg），减少液体用量并降低器官损伤风险，但也可能引发组织缺血、增加心脏后负荷。由于不同病人病理生理机制差异大，低血压患者使用升压药的最佳时机尚无定论。

因此，《标准》强调，治疗过程中必须结合病人临床体征（如皮肤色泽、温度、尿量）进行全面、动态的监测。这包括：严密监测有创动脉血压；运用被动抬腿试验评估液体反应性；通过皮肤花斑评分评估微循环灌注；以及利用外周动脉血压或中心静脉压监测评估血流动力学状态。其目的是全面评估病人对液体复苏和药物治疗的反应，从而优化组织灌注。由于不同研究在治疗策略上存在显著差异，《标准》也指出需要在各类临床场景下开展高质量对照试验，以提供更可靠的依据。

并发症的预防及管理

构建系统性安全防线

为最大程度预防并发症，《标准》从多个层面提出了具体实践建议。

使用过程中的严密监测与观察：

• 应定期通过回抽血液检查通路通畅性。若因管路容积大或担心中断治疗，可在暂停输注时评估。

• 增加对穿刺部位和病人临床反应的监测频率。

• 若中心或外周静脉通路无法回抽见血，应立即将升压药更换至其他通路。

• 当无法回抽判断时，需通过观察穿刺部位有无红肿、疼痛，以及药物是否达到预期临床效果等方法进行综合评估。

全面评估药物治疗方案：

• 多种药物同时输注时，必须检查药物间的配伍禁忌。

• 考虑输液装置中的共享容积，防止药物浓度不准确，推荐使用电子输注泵以降低用药错误。

• 即使在资源有限（缺乏智能输液系统、无法置入CVC或进入ICU）的环境中，实施规范的外周浅静脉输注去甲肾上腺素方案，也能改善患者死亡率且未增加局部不良事件。

全面评估血管导管相关并发症：

使用血管加压药时，应全面评估各种血管通路可能带来的并发症，包括静脉功能受损、药物外渗导致组织损伤、导管相关血流感染以及血栓形成等。不能仅为预防中心静脉导管相关血流感染，就盲目使用外周或中等长度导管。

对医疗机构及医护人员的要求：

• 特别需要注意的是，研究指出成人患者在院内转运时，若正在输注升压药或正性肌力药物，发生不良事件的概率是普通病人的9倍，因此转运过程中需加强监测。

• 医疗机构应制定完善的外渗预防与处理预案，确保一旦发生外渗，能依据循证医学证据进行规范治疗。

• 应持续监测用药相关结果，收集数据进行分析，为质量改进提供依据。目前，构建预测模型以指导低血压患者选择最佳血管通路装置是新兴研究领域，但因患者病情变化迅速，仍需深入研究。

参考文献：陈娜娜,任许艳,万晓红,等.《输液治疗实践标准（第9版）》中血管加压药管理解读[J/OL].循证护理,2026,(08):1563-1566[2026-04-21].