凝血过程的三条主要途径

外源性凝血途径：组织损伤释放组织因子（TF），与凝血因子Ⅶ结合形成TF-Ⅶa复合物，直接激活Ⅹ因子为Ⅹa。

内源性凝血途径：血管内皮下组织暴露，凝血因子Ⅻ接触胶原被激活为Ⅻa，依次激活Ⅺ、Ⅸ因子，形成Ⅸa-Ⅷa复合物，在钙离子和磷脂参与下激活Ⅹ因子为Ⅹa。   

共同凝血途径：Ⅹa与Ⅴa、钙离子和磷脂形成凝血酶原激活物，将凝血酶原（Ⅱ因子）转化为凝血酶。凝血酶再将纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，并在因子XI作用下交联成不溶性纤维蛋白凝块。

一、凝血酶原时间（PT）

凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验。

参考范围：11～14s。超过正常对照3s以上为异常。

INR 国际标准化比值：0.8～1.3。

临床应用：

1.PT延长：见于先天性因子Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏症或低(无)纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症，以及血液循环中有抗凝物质如口服抗凝剂、肝素和FDP存在。

2.PT缩短：见于先天性因子V增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓病等。

3.监测口服抗凝剂

国人INR以1.8-2.5为宜，一般不超过3.0。

二、活化部分凝血活酶时间（APTT）

活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验。  

参考范围：28～43.5s。超过正常对照10s以上为异常。

临床应用

1.延长：

1）因子Ⅷ、Ⅸ、XI和Ⅻ血浆水平降低，如血友病A、B及凝血因子XI、Ⅻ缺乏症；因子Ⅷ减少还见于部分血管性血友病(vWD)患者；

2）严重的凝血酶原、因子V、因子X和纤维蛋白原缺乏，如严重肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血病、口服抗凝剂以及纤维蛋白原缺乏血症等；

3）纤溶活性增强，如继发性(DIC)、原发性(后期) 及循环血液中有纤维蛋白(原)降解产物；

4）血液循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体，狼疮抗凝物质等；

5）监测普通肝素治疗，要求APTT延长为正常对照值的1.5-2.0倍。

2.缩短：

1）高凝状态，如弥散性血管内凝血的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增强等；

2）血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺栓塞、深静脉血栓形成、妊娠期高血压疾病、肾病综合征以及严重灼伤等。

三、纤维蛋白原（FIB）

纤维蛋白原：即凝血因子Ⅰ，由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。

参考范围：2～4g/L。

临床应用：

1.纤维蛋白原增高

见于糖尿病和糖尿病酸中毒、动脉血栓栓塞(急性心肌梗死发作期)、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、老年人外科大手术后、妊娠晚期和妊娠期高血压疾病、轻型肝炎、败血症、急性感染和恶性肿瘤等。

2.纤维蛋白原减少

见于弥散性血管内凝血和原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等，也见于降纤药治疗(如抗栓酶、去纤酶)和溶血栓治疗，故是它们的监测指标之一。 

四、凝血酶时间（TT）

凝血酶时间是反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。

参考范围：14～21s。超过正常对照3s以上为异常。

临床应用：

1.TT延长

见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；肝素或类肝素抗凝物质增多，如肝素治疗、肿瘤和系统性红斑狼疮等。原发性或继发性纤溶亢进时（如DIC)，由于FDP增多对凝血酶原有抑制作用，可导致TT延长。

2.TT缩短

常见于血样本有微小凝块或钙离子存在时。

五、D-二聚体

参考范围：0-350ng/ml。

临床应用：

1.D-二聚体是交联纤维蛋白降解中的一个特征性产物，在深静脉血栓、肺栓塞、DIC、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。D-二聚体被认为是目前诊断 DIC 最有价值的指标之一，其含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。

2.也可作为溶栓治疗有效的观察指标。溶栓过程用药前、中、后动态检测 D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果有较大的临床价值。

3.陈旧性血栓患者D－二聚体并不升高。

4.凡有血块形成的出血，本试验均可阳性，故其特异性较低。

1.急性心肌梗死溶栓治疗

对于急性 ST 段抬高型心肌梗死患者，在肝素及静脉溶栓治疗前应检测凝血指标，检测APTT或活化凝血时间（ACT），为后续溶栓及抗凝治疗提供对照值。

2.口服抗凝药物疗效监测

1）华法林

华法林是性价比较高的经典抗凝药物，由于它治疗窗口较窄且个体差异大，易受其他药物、食物的影响，需密切监测INR。口服抗凝药华法林，预期值约为参考值的2倍。INR用药维持范围2.0-4.0。

2）新型口服抗凝药

包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和 Xa 因子抑制剂（利伐沙班）。APTT可对直接凝血酶抑制剂的用量进行定性评估，PT可对 Xa 因子抑制剂的用量进行定性评估，延长至2倍以上应警惕出血风险。

3.肺血栓栓塞（PE）

ESC 指南推荐 D-二聚体用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性 PE 的排除性诊断，而年龄校正的 D-二聚体临界值可提高诊断的特异度。

4.深静脉血栓（DVT）筛查

DVT是血液在深静脉内异常凝结引起静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。D-二聚体可用于急性VTE的筛查，敏感性较高，而特异性差。