中老年人的吞咽障碍（精选5篇）

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012-02~11就诊于解放军总医院南楼临床部门诊及住院的有吞咽障碍的41例老年患者, 男36例, 女5例;年龄68~96岁, 平均 (79.7±9.3) 岁;其中有脑卒中者31例, 占全部老年吞咽障碍患者的75.61% (31/41) ;震颤麻痹综合征4例, 脑萎缩5例, 手术导致喉返神经损伤1例。另外选取32例健康体检者, 其中男15例, 女17例;年龄29~59岁, 平均 (42.2±3.3) 岁。

纳入标准:有吞咽障碍的老年患者入选本研究, 有以下临床症状之一即筛选为吞咽障碍:吞咽梗噎感, 吞咽速度减慢, 小口多次吞咽, 误吸, 食物向鼻腔反流, 进食阻塞感明显, 食团通过困难, 进食时口涎外溢, 吞咽时有呼吸困难。

排除标准: (1) 意识不清楚, 对言语刺激无反应; (2) 不能直立、坐位及维持头正常位置; (3) 鼻饲患者; (4) 急性会厌炎引起咽痛而导致吞咽障碍。

1.2 仪器与方法

采用GE Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪, 探头为9L, 频率9 MHz。受试者均采取端坐位, 目视前方。调节升降桌置于受试者前面, 以便于医师操作臂置于其上, 保持操作臂的稳定, 保持探头与受试者下颌面接触良好, 压力适当, 以保证吞咽时超声图像的稳定。无需使用超声波导声垫[2]。超声探头直接置于颌下皮肤表面, 扫查面与颌下正中矢状平面平齐, 并与舌正中矢状面平齐。调节受试者头位和探头, 以获得舌体部正中矢状面的清晰图像。应用二维及M型超声技术, M型取样线经过舌腹侧颏舌肌舌根部, 相当于舌系带根部位置。超声记录每位受试者干吞 (即口腔无食物及水) 时所做的吞咽动作, 检测参数为舌吞咽持续时间及舌根运动幅度。然后口腔含5 ml水, 超声记录每位受试者吞咽水时所做的吞咽动作, 记录舌吞咽持续时间及舌运动幅度。超声M型图像不清晰或不稳定时可重复上述过程。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5软件, 对各组数据进行正态性检验, 两组间舌的运动幅度及运动时间比较采用成组t检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舌吞咽运动M型超声声像图特点

从M型图像 (图1) 可以看出, 咽喉期吞咽被触发后, 舌根会膨大, 舌后部出现一短暂下降, 食团及水由舌后部进入咽腔内是通过舌有力、持续时间相对较长的向上隆起实现的。待食团的尾端到达舌根部时, 舌根和咽壁在吞咽时必须完全接触, 这两个部位彼此靠近的同时, 也造成咽部压力升高。然后舌根恢复平常位置, 运动消失, 一次咽喉期吞咽完成。

2.2 两组干吞咽时参数比较

在干吞咽时正常成人完成一次舌吞咽动作所需时间为 (1.27±0.48) s, 较老年患者的 (1.97±0.31) s短 (P<0.01) ;而正常成人舌的运动幅度为 (0.95±0.18) cm, 较老年患者的 (0.53±0.19) cm大 (P<0.05) 。

图1舌吞咽运动M型超声声像图。1为咽喉期吞咽被触发后, 舌根会膨大 (箭) , 舌后部出现一短暂下降;2为食团及水由舌后部进入咽腔内是通过舌有力、持续时间相对较长的向上隆起实现的;3为舌根恢复平常位置, 运动消失, 一次咽喉期吞咽完成

2.3 两组吞咽5 ml水时参数比较

正常成人在吞咽5 ml水时完成一次舌吞咽动作所需时间为 (1.31±0.39) s, 较老年患者的 (2.38±0.41) s短 (P<0.01) ;而正常成人舌的运动幅度为 (1.02±0.30) cm, 较老年患者的 (0.61±0.26) cm大 (P<0.05) 。部分老年患者还表现出小口多次吞咽, 甚至发生呛咳。

3 讨论

吞咽功能障碍是老年患者较常见的症状之一, 也是患有脑卒中神经系统病变的老年患者最常见的并发症之一, 可以引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症[3], 是预后差的独立危险因素, 显著影响患者康复[4], 延长住院时间, 增加病死率和致残率[5]。舌是口腔的重要器官, 对于完成吞咽功能有极其重要的作用。

Peng等[6]于1994年开始使用B型、M型超声研究成人吞咽过程中舌的运动。M型超声声像图能直观地实时反映观测区 (取样线扫查区域) 时间-运动范围的变化, 可以更容易监测和测量舌的运动。在M型超声声像图上, 舌息止位的确切时间能够立即鉴别出来, 即舌表面和舌肌表现为平直信号, 因此, 判定吞咽的持续时间比通过检查动态图像更精确和客观, 可以用数据来描述和分析观察对象的运动特征。

从舌吞咽运动M型超声声像图可以看出, 舌吞咽运动开始后舌体一短暂向下运动, 然后舌体有一时间较长的有力的向上运动, 即食物或水在口腔的吞咽是通过舌有力的向上隆起实现的, 一旦食团到达舌根部水平, 舌根部就会向后运动, 而后部咽壁会向前运动, 即产生了一个压力梯度, 推动食团向下。本研究中正常成人在干吞咽及吞咽5 ml水时舌的运动幅度均在1 cm左右。如果舌根部运动不充分, 或舌推进力量减退, 常在会厌谷内造成食物残留。当吞咽动作完成后, 会误吸残留的食物, 造成吞咽后误吸。脑卒中患者最常见的吞咽功能障碍的原因是舌根部运动不充分, 舌推进力量减退[7]。本组老年患者在干吞咽及吞咽5 ml水时舌的运动幅度均在0.5 cm左右, 老年患者舌的运动幅度只有正常成人的50%。可见吞咽时舌根部的运动幅度低于0.8 cm时可以判定为舌根部运动不充分, 舌推进力量减退。

正常成人食团在口腔传递的时间应为1.00~1.25 s[8]。本研究中正常成人在干吞咽及吞咽5 ml水时舌吞咽时间为 (1.27±0.48) s、 (1.31±0.39) s, 接近上述时间。但老年患者在干吞咽及吞咽5 ml水时舌吞咽时间分别为 (1.97±0.31) s、 (2.38±0.41) s, 明显长于正常人。部分老年患者在吞咽5 ml水时还表现出小口多次吞咽, 甚至发生呛咳。吞咽时间延长说明老年患者舌根部运动不充分, 舌推进力量减退。

国内外针对脑卒中后吞咽困难的研究一直存在检查手段缺乏客观性和稳定性的问题。尽管国外有专家或研究机构提出一些临床检查手段, 但适合、实用的检查工具非常少。洼田饮水试验是经典的床边检查方法, 但很多学者认为该试验诊断误吸的假阳性率偏高。吞咽造影录像检查属于“金标准”检查[9], 但其费用昂贵、具有辐射性, 采用的是非生理性的介质——钡剂, 而且仍有一定的漏诊率。对因咽喉感觉障碍严重而发生的误吸, 尤其是安静误吸检出率不高。如纤维内镜吞咽检查[10], 其不足是有创、患者不易接受, 不能检查吞咽时间、舌及喉头上抬等。脑卒中患者最常见的吞咽功能障碍的原因是舌根部运动不充分, 舌推进力量减退。而使用B型、M型超声能直观、实时、准确、量化地反映出舌的时间-运动范围的变化, 更容易监测和测量舌的运动幅度及运动时间, 并且稳定性、重复性好, 易于检查, 患者无痛苦。因此, 超声可以作为吞咽功能障碍尤其是脑卒中后吞咽功能障碍的评估手段, 从而协助临床医师针对此类患者进行更具针对性的康复治疗提供量化指标。

参考文献

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症的影响

[摘要] 目的 探讨早期带管摄食管理对老年吞咽障碍患者拔管成功率及并发症的影响。方法 选取本科2013年2月～2014年8月收治的老年患者，将符合入选标准的住院吞咽障碍老年患者80例随机分为对照组和治疗组，各40例。对照组采用常规的鼻饲护理和吞咽功能训练方法。治疗组进行为期4周的早期带管摄食管理和4周的拔管摄食管理，包吞咽障碍动态评估、每餐进食前吞水试验、经口进水辅导、经口进食辅导、进食监测、误咽的预防、呛咳的处理、对照护者技能的培训。统计两组患者拔除胃管的成功率和并发症发生率。结果 2个月后，治疗组的拔管成功率明显高于对照组（P<0.05），电解质紊乱、泌尿系感染等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 早期带管摄食管理能有效提高老年吞咽障碍患者拔除胃管成功率，降低拔管后发生误吸的风险，降低并发症发生率，从而大大减少因并发症增加的住院费用，并减轻因置管时间过长而带来的痛苦，提高了患者的生存质量。

[关键词] 早期带管摄食；老年患者；吞咽障碍

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）09（c）-0180-04

Influence of early stage tubefeeding management on extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder

WU Yuan CHEN Shu-di LIANG La-mei

Department of Neurology，the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangzhou 510700，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of early stage tube feeding management on the extubation success rate and complications of elderly patients with swallowing disorder.Methods The elderly patients admitted into our department from February 2013 to August 2014 were selected，among them，80 hospitalized elderly patients swallowing disorder meeting the inclusion standard were randomly divided into control group and treatment group，and there were 40 patients in each group.Control group was given conventional nasal feeding nursing and swallowing function training method.Treatment group was given 4 weeks of early tube feeding management and 4 weeks of extubation feeding management including dynamic evaluation of dysphagia，water ingestion test before feeding at each meal，transoral water guidance，transoral feeding coaching，feeding monitoring，prevention of abnormal swallowing，bucking treatment and skills training for caregivers.The success rate and incidence rate of complication for stomach tube extubation of two groups was calculated respectively.Results After 2 months，the treatment group was higher than the control group in the extubation success rate（P

1.5 观察指标

统计两组患者治疗后2个月吞咽障碍并发症发生率，以评价带管摄食管理的效果。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 15.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2个月后，治疗组各种并发症发生率明显低于对照组，拔管成功率明显高于对照组，差异有统计学意义P<0.05（表1）。

表1 两组并发症发生率及拔管成功率的比较[n（%）]

与对照组比较，*P<0.05

讨论

老龄化逐步成为全球性的问题，我国人口老龄化更是日益加剧。经济快速发展，老年人的生活质量已被越来越多地重视。老年患者的吞咽障碍在康复治疗过程中由于长期留置鼻饲管而导致多器官功能衰竭、营养不良、生活意愿低下等问题很难解决。对该类患者进行正确评估和拔管前后摄食护理对降低其拔管后并发症发生率、维持其正常生命活动的运转，提升其生活质量极为重要。

老年患者由于多种疾病引发的认知等各方面功能障碍，其并发症发生率较其他年龄段患者多见，在住院的阿尔茨海默病患者中，有45%存在吞咽功能障碍[15]。吞咽功能障碍容易导致吸入性肺炎、脱水、体重减少、营养不良等并发症[16]。因为误吸而引发的感染，常表现为无症状的发热，其隐蔽性更强，危害更大，轻者加剧机体营养的消耗和脑氧的消耗，使患者营养状况不断恶化，同时不利于其他神经功能的恢复，甚至继发吸入性肺炎，严重危及患者的生命。患者安全来自于护理细节的管理，为了降低吞咽障碍并发症发生率，提高老年患者的生存质量，对进食中可能出现的误吸、误咽，甚至是呛咳、咳嗽的关注和处理显得尤为重要，同时还应让患者及照护者清楚地认识到摄食有关的细节都是关键。患者经口进食就是一种直接的吞咽训练，可促进其吞咽能力的恢复，而带管进行吞咽训练更有利于降低拔管后各种并发症发生率，避免二次插管，大大降低二次鼻饲置管率。两组经口进食患者吞咽能力都有不同程度提高，治疗组通过早期带管摄食管理和拔管摄食管理，进食变得更安全、容易，患者的依从性和配合程度大大提高，更重要的是增加了患者对拔管后自主进食的信心，故治疗组患者吞咽能力恢复较好，拔管成功率远远高于对照组。

由表1可以看到，通过对两组患者进行不同的辅导治疗，2个月以后，治疗组患者在拔管后出现电解质紊乱、吸入性肺炎、泌尿性感染、便秘等并发症的发生率显著低于对照组（P<0.05），说明通过对治疗组患者加强摄食细节的管理，关注个体差异性，有针对性地制订个性化摄食细节管理计划，在拔管前采取带管进食的方法，既保证了营养的供给，又达到训练吞咽功能的目的，减少了并发症的发生，提高了拔管成功率，进而改善了患者的生存质量。

本研究中除了做好摄食管理外，还在照顾过程中进行了心理干预，主动引导照护者，通过一对一培训指导，使其掌握规范的技巧，Lee等[17]的研究表明，许多脑卒中患者需要从他们的家属那里获得更多的支持，如果在常规治疗基础上加上心理干预，消除或减轻患者的情感障碍，将有助于其病情康复[18]，使患者在出院后能继续得到良好的家庭照顾，更体现了护理的延续性。

[参考文献]

吞咽功能家庭训练小技巧

舌头伸展不充分或运动不良可用纱布包住舌尖轻轻向外牵拉,做各个方向的牵拉动作,每天可行4～6次,每次向各个方向牵拉的次数不等,以不引起患者疲劳为宜。或者将一压舌板(或勺子)放在患者唇边,让患者用舌头将其向各个方向推动,以促进舌头运动的灵活性。

针对流口水较多的患者可将空饮料瓶盛水放入冰箱内冷冻,冻好后放在患侧的面颊部或颈部按摩,一日3次,一次约10分钟,直至皮肤稍稍发红,但要防止冻伤。

改善口面部肌群的运动训练可用指尖或冰块轻轻快速击打唇周及患侧的面颊部,以增强口面部肌肉的运动功能及运动的协调性,以减少流口水,增强口腔对食团的控制能力。

对经口进食患者护理的注意事项

体位。禁止患者在平躺时进食,能坐起的患者应坐着进食,不能坐的将床头抬高或身后用被子垫起30度左右取半坐位,头用枕头垫高使头稍向前倾,这样可以利用重力使食物容易进入食管,因为头向后仰时,食物容易误入气管而引起呛咳甚至窒息。此外,无法坐着进食的患者在喂饭时,应采取健康侧在下、瘫痪侧在上的姿势,将食物送至口腔内,使吞咽更加顺畅。

食物的选择。选择柔软、密度及性状均一、不易松散、有适当黏度的食物,如蒸鸡蛋羹、藕粉或用淀粉勾芡的食物,太滑的食物有窒息的危险,干硬的食物容易黏附在口腔黏膜上,难形成食团,不易移送,难以吞咽。

一口量。每口食物要从少量(约1～4ml,一般家用勺子是8ml左右)开始,逐步增加,量过大时,食物难以通过咽喉而积存在咽部,加大吸入气管的危险,量过少时,无法激发吞咽反射。

进食后口咽部食块的去除。吞咽无力时,食物常常不能一次吞下,残留在口腔或咽部,患者吞咽后可听到咕噜咕噜的声音,或患者自己有食物残留感。此时需要患者反复多次做空吞咽动作;可以边做点头动作边吞咽,以利残留物的去除;让患者交替吞咽固体和半流质食物。

促进吞咽功能康复新理念对于严重吞咽障碍不能经口进食或饮水的患者,当生命体征稳定、神志清醒、无严重听觉障碍及口腔疾患时,可采用康复专家提倡的间歇口腔-胃管营养法。即患者应该吃饭时,将普通胃管从口腔插到胃内,注食完毕,将胃管拔掉。拔出的胃管要清洗、晾干备用。根据患者吞咽障碍情况的不同,每天可插管喂食、水2～6次不等。

关键词：吞咽神经与肌肉电刺激 脑卒中 吞咽障碍Efficacy of dysphagia after stroke swallowing electrical stimulation 【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879（2012）12-0026-02

据统计：目前我国每12秒就有一人发生中风，每21秒有一人因中风而死亡，中风是神经性吞咽障碍最主要的病因，据国外文献报道，51%～73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽障碍^[1]。吞咽障碍患者若得不到及时有效的处理，容易发生营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至威胁到患者的生存^[2]笔者所在科室于2011年9月引进一台常州雅思医疗器械有限公司生产的吞咽神经和肌肉电刺激仪，经过临床实践，均取得很好的疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。2011年9月至2012年7月我科收治脑卒中伴吞咽障碍病人为观察对象。纳入标准：脑卒中诊断标准按照1996年中华医学会第四届全国脑血管会议制定的诊断标准，均经CT或MRI确诊；发病三个月以内，神志清醒，无认知障碍，功能性（神经性）吞咽障碍口腔期和咽喉期病人。洼田饮水试验2级以上，吞咽神经和肌肉电刺激仪评定@≤2.0，患者均知情同意。排除标准：结构性吞咽障碍（进食通道异常），不主动配合吞咽康复训练病人。符合标准：98例，脑出血32例，脑梗塞66例；男52例，女46例，年龄43-89岁，平均年龄63±2.1岁；随机分为治疗组和对照组各49例，两组一般资料无明显统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法。患者入院后两组均给予常规药物治疗，在康复师指导下给予间接吞咽康复训练，如：改善咽反射，用冰棉棒反复刺激患者咽后壁和软腭，舌向前、左、右反复伸展，使舌肌得到锻炼；指导病人熟练掌握门德尔松法和声门闭锁练习，使颜面及咽部肌肉得到康复训练；治疗组在此治疗基础上加上神经肌肉电刺激治疗，每天2次，每次40分钟（治疗模式20分钟、训练模式20分钟），电流强度以患者能耐受最大刺激强度并引出吞咽动作为佳，电刺激同时要求患者做吞咽动作配合；12天为1疗程，每疗程之间间隔2天，共2疗程。

2 参考

陈胜云等^[3]研究所采用的疗效评定标准。治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高2级以上；有效：吞咽障碍改善，饮水试验评定提高1级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定无进步。

3 统计学方法

采用SSPS11.5统计软件进行统计分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

两组98例全部进入结果分析，分别于治疗12天、24天给予洼田饮水实验和吞咽神经治疗仪评定，结果见附表：

组别nt（d）治愈显效有效无效有效率（%）治疗组491292512491.8%24172110197.9%对照组4912213191569.4%2471915883.6% 结果表明：神经吞咽和肌肉电治疗刺激能有效促进神经性吞咽障碍的功能恢复，治疗组吞咽障碍治疗的有效率高于对照组（P=0.041），P<0.05，具有可比性。

5 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，吞咽康复是一个治疗手段，笔者在传统治疗的基础上加用神经肌肉电刺激治疗，在治疗12天有效率为91.8%；24天有效率98.9%，均高于同期对照组。说明在基础治疗的同时加上神经肌肉电刺激是治疗脑卒中后吞咽障碍的一个有效方法，电刺激治疗时，低频脉冲电流兴奋神经肌肉组织，引起肌肉收缩可以使肌肉收缩蛋白含量增加，使有氧代射的酶含量增加，增加线粒体的体积和数量，增加毛细血管的密度，从而增加肌力，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成，从而改善患者的吞咽障碍症状^[4]；另外神经肌肉电刺激康复训练的方法，能尽早训练与吞咽功能相关的肌群，提高吞咽反射的灵活性，反射刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大，同时可防止咽部肌群发生废用性萎缩^[5]。综上所述：神经肌肉电刺激能明显改善吞咽功能，提高患者的生活质量，值得推广。参考文献

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文章编号:1003-1383(2009)05-0612-02中图分

类号:R 473.74文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.058

脑血管疾病是全球范围内导致严重健康问题的重要疾病,急性期有22%～65%的患者会发生吞咽障碍[1]。吞咽障碍可增加窒息、肺部感染、营养不良等并发症的危险,延长住院时间,增加病死率[2],给家庭及社会造成严重的经济负担。所以做好脑卒中吞咽障碍患者护理管理工作具有重要意义。本文就脑卒中吞咽障碍患者的护理管理近况作一概述。

一、脑卒中吞咽障碍的发生机理

近期有关脑卒中吞咽障碍的研究表明,吞咽动作的控制是由脑干的反馈以及咽、食管的局部反射,通过大脑皮质运动区自主启动、控制的吞咽中枢完成,因而大脑皮质和脑干发生卒中最容易引起吞咽障碍;另有研究表明大脑损害可中断经口阶段的咀嚼和食物输送的随意控制,又以双侧半球同时受损的脑卒中患者吞咽障碍的发生率比单侧大脑半球受损的患者更高,程度更严重;皮质损害还可以造成患者的注意力和选择能力下降,导致吞咽功能减退。脑干损害主要影响舌及咀嚼的感觉,延迟喉头上抬、声门关闭、环咽部舒张及触发吞咽的时机,皮质延髓束损害造成大脑皮质吞咽中枢、脑干吞咽中枢与脑神经间神经细胞网络的抑制功能减弱,导致吞咽障碍;临床发现脑卒中患者多为老年人,即使是局灶性损害,亦可发生吞咽障碍,年龄越大,吞咽障碍越严重[3]。因此吞咽障碍的发生以脑干、大脑皮质的损伤为主,但局灶性脑损害亦可发生,并且与年龄有关。但大脑具有可塑性,受到损伤后功能可以重建,功能有条件恢复[4]。表明如能提供一定的条件,大脑功能是有可能恢复的,为脑卒中吞咽功能障碍康复工作提供理论依据。

二、脑卒中吞咽障碍的判断

吞咽障碍功能的评估具有重要的临床意义。判断脑卒中患者是否存在吞咽障碍,除头颅CT等相关检查病患部位外,临床上尚可做一些相应试验,并可进行分级。如蔡文智等[5]在1999年进行吞咽筛查试验研究,并提出筛查试验的安全标准为:患者意识清楚,可不费力吞咽口腔分泌物,吞咽时喉部可完全抬起,吞咽后无咳嗽且发音清晰。而神志不清,不能配合的患者不宜进行吞咽障碍试验,否则易造成误吸。于莹[6]提出对可能存在吞咽困难的患者做好预见性的护理,对神志清楚的患者检查有无吞咽动作,饮水吞咽试验有无呛咳现象,从而判定是否存在吞咽障碍。高怀民[7]2001年将日本学者才藤荣一吞咽障碍7级评价法引入我国,此评价法在诊断吞咽障碍的同时对障碍程度分为7级,级别越高,吞咽障碍越轻,分级标准明确清晰,可指导各级患者的康复,此法已被我国康复界所接受。黄宝延等[8]认为临床护理用吞咽功能评价工具(CNSAT)是一种简单、方便和安全的评估工具,适合临床护理工作者评估脑血管病患者的吞咽功能。它包括6个条目,每个条目均有与吞咽障碍密切相关的症状和体征,如口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验等。每个条目根据症状严重程度分为A至D 4个等级,每个等级有相应得分,邻近两级之间得分相差2分。评估者可根据患者的情况进行打分,总得分最低为0分,最高为36分,得分越高吞咽功能就越差。强调在使用CNSAT之前应当先评估患者的意识状态,因为吞咽功能的检查过程需要患者配合,如主动进行张口、闭口、伸舌、空吞咽、咳嗽、饮水试验等,所以需要患者意识清晰。有研究[9]表明进行吞咽障碍功能的评估本身就是一项重要的护理管理措施,评估过程使患者意识到自己可能存在吞咽障碍,所以患者在进餐时会变得小心谨慎,随时防止误吸的发生。

三、康复训练有利大脑恢复吞咽功能

赵明伦[10]强调对有吞咽障碍的患者鼓励其有意识地练习吞咽动作,帮助维持吞咽肌肉的张力,并要求患者做咀嚼动作,以锻练和使用口周肌肉和舌头的作用;对带有鼻饲管的患者,可在医护人员的监督下,经常从口腔滴入少量液体,促使患者练习吞咽动作;采用软管吸吮法,即使用一根软塑料管,导入食道,然后教患者经此管吸吮液体,以达到练习吞咽动作。廖华薇[11]采用吞咽棒刺激法,颈、面颊冰块按摩刺激、舌操及发音训练每日一次,每次30 min,采用一对一封闭训练,结合针灸治疗14 d,治疗有效率达93.33%。马自萍等[12]、赵利芬等[13]观察急性脑卒中后吞咽障碍患者,采用才藤氏吞咽障碍7级评价及吞咽功能康复训练,在入院第一餐前和治疗4周后进行测评,对照组进行常规护理,康复组以吞咽饮食训练为中心的康复护理,康复治疗组分级明显高于对照组(P<0.05),对急性脑卒中后吞咽障碍的患者早期康复训练有利于提高吞咽能力和生活能力,减少并发症。袁智敏等[14]使用凝固剂加肠内营养剂的方法对脑卒中吞咽障碍患者的康复有良好促进作用,解决吞咽障碍患者营养不良问题。胡学军等[15]强调对老年脑卒中后吞咽障碍患者进行早期功能训练外,同时进行摄食行为的指导,有利于功能恢复。万桂芳等[16]根据患者临床存在的问题组成工作小组,组内包括有医生、OT治疗师、ST治疗师、护士、护理员(助护、家属)等成员共同参与,进行有针对性的间接和直接训练2周至1个月,结果显示40例吞咽障碍患者治疗前后有显著性差异(P<0.005),认为重视吞咽障碍的早期评价,针对患者存在的问题以小组工作模式进行干预,包括语言障碍、认知障碍的处理,可明显提高患者整体康复效果及生存质量。有研究报道采用咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽功能康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍取得优良效果[17～18]。徐晓红[19]则对急性脑卒中伴吞咽障碍患者采用经改良的鼻饲模式进行护理,对维护营养支持和促进吞咽功能恢复起到良好作用。张伯全等[20]研究认为脑卒中后患者存在着焦虑不安等不良情绪,对吞咽功能恢复产生负面作用,早期做好心理干预性治疗,能起到积极的效果。另有报道吞咽障碍患者的饮食摄入以软食易吞的食物为主[21~22]。

综上所述,吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状,如得不到及时有效的护理治疗,患者可因吞咽障碍发生吸入性肺炎、脱水和营养不良等一系列并发症,导致卒中预后不良,严重者可因窒息而危及生命。近年来对脑卒中吞咽障碍的护理管理工作取得了较大的进步,吞咽障碍的检测手段逐步完善并在临床上推广运用,提高了对吞咽障碍的认识与诊断率,在临床护理管理工作中提出了预见性护理理念,以及同时进行饮食指导;采用工作小组团队式的康复模式,咽部冷刺激治疗等方法提高临床效果,强调早期吞咽功能训练以及对吞咽障碍准确诊断的重要性。只要患者神志清楚,就可以进行吞咽功能练习。更是提出了早期做好心理干预性治疗的重要性,为今后脑卒中后吞咽障碍患者的护理管理提供了理论依据和临床经验,对脑卒中吞咽障碍患者的护理工作起积极推动作用。但缺乏对吞咽障碍患者在进行吞咽功能训练时和(或)在日常生活中突发误吸甚至窒息的救护工作以及如何进行防范的工作研究,这可能是今后工作的另一个重点。

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(收稿日期:2009-06-03 修回日期:2009-09-15)