奥克斯康复医学研究院 温州明州康复医院   尤荣开（译）

摘要

吞咽困难是中风后常见功能障碍之一。由于吞咽困难与肺炎和死亡率等并发症的增加有关，因此需要从中风发作时就进行密切的关注并及时做出临床决策。临床医生应根据临床检查或常规床边筛查来决定从卒中发作开始是口服喂养还是通过肠内管喂养。对于在中风早期需要肠内管饲的患者，临床医生可能需要考虑应继续肠内管饲的时间以及考虑经皮胃造口术放置的适当时机。有些患者需要进一步的吞咽仪器评估。如果吞咽困难持续时间较长，则必须进行吞咽困难康复治疗。在这个阶段，临床医生可能希望根据现有证据了解应提供哪种吞咽治疗的答案。例如，随着基于神经可塑性揭示吞咽恢复过程，最近的临床试验中正在积极研究无创脑刺激（NIBS）的神经调节。临床医生想知道根据目前的证据水平是否可以推荐NIBS。本文对以下主题对当前的证据水平和证据质量进行了综述，并根据该综述提出建议：(1)吞咽困难筛查；(2)吞咽困难的仪器评估；(3)吞咽困难的治疗。包括行为干预、神经肌肉电刺激、无创脑刺激和口腔卫生；(4)肠内管饲。

1简介

吞咽困难是中风后常见的功能障碍之一，根据中风后调查和吞咽困难评估的方法（例如问卷、临床检查、仪器测试），发病率其范围从29%到81%不等（Martino等.2005）。咽期吞咽困难更为普遍（Hanetal.2011年），脑干或特定皮质病变可能更多地归因于中风后吞咽困难（Galovicetal.2013年；Martinoetal.2005年）。吞咽困难与非无声或无声误吸以及吸入性肺炎的较高风险相关（Ding和Logemann2014年；Falsetti等人2009年；Perry和Love 2001年）。此外，吞咽困难还与其他并发症有关，例如脱水、营养不良、死亡和中风后的恢复（Perlman 1996年）。因此，检测和管理中风后吞咽困难可以预防并发症并减少住院时间和社会经济负担（Smithardetal.1996年）。

在本文中，我们回顾了与中风后吞咽困难评估和管理相关的临床证据。选定的主题是：（1）吞咽困难筛查；(2)吞咽困难的仪器评估；(3)吞咽困难的治疗，包括行为干预、神经肌肉电刺激、无创脑刺激和口腔卫生；(4)肠内管饲。选择了五份临床实践指南进行审查和改编（Boddice等人，2010年；Hebert等人，2016年；Smith 2010年；Winstein等人，2016年；Kim等人，2016年）。2014年至2017年发表的文章还使用MeSH关键词“（脑血管疾病或中风或脑出血或脑梗死）和（吞咽困难或吞咽或口腔卫生）”在PubMed和Cochrane图书馆中进行检索，并在EMBASE中使用EMTREE进行检索关键词“（脑血管疾病）和（吞咽困难或吞咽障碍或吞咽）”。这些电子搜索总共找到了2118篇文章。筛选时对标题和摘要进行了审查，排除了非英语论文、评论、案例系列、叙述、书籍章节、社论、非系统评论和会议论文。两名独立评估员筛选了所有2118篇文章，任何分歧均通过讨论解决。在每个主题中，系统评价、荟萃分析、

与吞咽困难的每个选定主题相关的系统评价和荟萃分析(n=11)、随机对照试验(n=5)和观察性研究(n=10)（总共31篇文章，包括5篇临床实践指南）被选择用于全面评估。文本审查，总结当前最佳可用证据，评估证据的整体质量并提供建议。所选参考文献的完整列表可在www.clinical-pathways.org上在线查看。本章给出的建议遵循“中风康复的临床路径：背景、范围和方法”一章（参见第2章）中概述的相同规则。

2中风后早期吞咽困难筛查

一项系统评价纳入了14项研究，旨在通过神经系统疾病患者的床边筛查来检测口咽吞咽困难。检测误吸的灵敏度和特异性分别为45%至100%和29%至86%（Kertscher等人，2014年）。在一项对急性卒中后吞咽筛查的系统评价中，四种符合质量标准的筛查方案显示出高敏感性（≥87%）和特异性（≥91%）（Schepp等人，2011）。最近一项针对中风患者的前瞻性双盲研究表明，吞咽困难筛查方案作为检测误吸的筛查工具具有高灵敏度(96.5%)和可接受的特异性(55.8%)（Warnecke等，2017）。多项大样本观察性多中心前瞻性或基于登记的研究表明，中风后吞咽困难筛查失败与肺炎或死亡风险较高相关（Hinchey等，2005；Joundi等，2017a；b；Lakshminarayan等，2017）。急性中风后，由训练有素的护士进行的床边吞咽困难筛查表明，与言语治疗师在干预前后的试验中进行的筛查相比，吞咽困难筛查的时间和肺炎发生率显著减少（Pallietal.2017）。

建议：中风发作后，训练有素的管床医师应在开始经口喂养之前尽早进行吞咽困难筛查，以预防肺炎和其他不良事件，如营养不良、脱水，并降低死亡率（CEBM分类：1级，GRADE质量：中度），推荐等级：A+）。

应使用一种可靠性可接受、灵敏度较高且具有阴性预测值的吞咽困难筛查工具，包括警觉性评估、干吞咽测试、用水或半固体和固体食物直接吞咽测试等项目（CEBM分类）：1级，等级质量：中等，推荐：B+）。

3检测吞咽困难或误吸的仪器评估

单独的床边筛查测试对评估中风后吞咽困难有局限性，因为中风患者可以在没有明显临床体征或症状的情况下误吸（无声误吸），并且很难通过单独的方法评估连续吞咽功能（口腔、咽部和食管期）。

床边筛查工具（Singh和Hamdy2006年）。广泛使用的吞咽困难仪器评估是电视荧光吞咽研究（VFSS）或光纤内窥镜吞咽评估（FEES），它们具有评估吞咽困难的生理或结构原因的优势，为吞咽困难管理提供适当的指导（例如，吞咽治疗）、补偿策略、饮食调整）。在一项包括24项观察性研究的系统评价中，VFSS治疗后吞咽困难的发生率(64-78%)高于床边筛查或结构化临床评估(37-55%)(Martino等人，2005年）。在一项针对急性中风患者的观察性研究中，VFSS检测到的高无声误吸率（误吸患者中无声误吸的比例为67%）表明，仅靠临床床边测试无法预测误吸或肺炎的风险（Daniels等，1998）。在一项比较急性中风患者的床边筛查测试与VFSS的前瞻性观察研究中，通过筛查测试的患者中有14%在VFSS中表现出误吸，并且在VFSS后有28%的患者饮食建议改为更保守的水平（Leigh等人2016年）。一项回顾性观察研究表明，选择性FEES显著减少了肺炎的发生（Bax等人，2014年）。然而，没有高质量的研究表明仪器测试比床边筛查测试更能显著降低肺炎发生率（Doggett等人，2001年；Kjaersgaard等人，2014年），尽管最近的一项研究使用了决策分析模型包括荟萃分析和其他相关临床研究在内的多个数据源表明，VFSS吞咽困难筛查比单独的床边检查或床边检查与VFSS相结合更具成本效益（Wilson和Howe 2012）。

VFSS和FEES之间一种方法相对于另一种方法的优越性并不显著，两者都可以根据临床情况应用（Aviv 2000年；Boddice等人2010年；Hebert等人2010；史密斯，2000年）。

建议：对于在初始或持续吞咽筛查中显示出咽部吞咽困难或误吸风险的中风患者，应进行VFSS或FEES等仪器评估来验证误吸，并制定适当的吞咽困难管理计划（CEBM分类：1级），GRADE质量：中等，推荐等级：A+）。

4吞咽困难的治疗

如果通过筛查或仪器测试发现吞咽困难，则早期和综合治疗吞咽困难非常重要。传统的吞咽困难治疗通常包括吞咽运动、代偿技术和适当的饮食调整。本文回顾了包括传统吞咽困难治疗组成部分在内的行为干预方案的证据，因为这些组成部分通常是由一个方案而不是一个孤立的组成部分提供的，并且每个孤立组成部分的效果无法得到充分评估。根据现有证据，对行为干预中常用的神经肌肉电刺激（NMES）的证据进行了审查。由于可以进行针灸研究的荟萃分析，包括对针灸证据和建议的审查。由于最近的随机对照试验和系统评价，还对无创脑刺激（例如针对吞咽困难的重复经颅磁刺激（rTMS）或经颅直流电刺激（tDCS））的证据进行了审查。最后，回顾了口腔卫生预防中风吞咽困难患者肺炎的证据。

4.1行为干预

一项随机对照试验研究了行为干预对急性中风吞咽困难的影响，主要结果是在6个月时没有异常饮食的情况下生存（Carnaby等，2006年）。患者被随机分配至常规治疗组（n=102）、标准低强度干预组（n=102），包括补偿策略（例如，环境改变，如喂养时的直立姿势）、安全吞咽建议和适当的饮食调整，每周三次，持续一个月或标准高强度干预（n=102)，包括每月每个工作日的直接吞咽练习和适当的饮食调整。吞咽相关并发症（RR=0.73，95%CI：0.6至0.9）、胸部感染（RR=0.56，95%CI：0.4至0.8）、死亡或住院治疗（RR=0.73，95%CI：0.4至0.8）显著减少：0.55至0.97），并且与常规治疗相比，标准干预中证实吞咽恢复的患者比例显著增加（RR=1.41，95%CI：1.03至1.94）。此外，与强度较低的标准治疗和常规治疗相比，接受强化标准吞咽治疗的患者吞咽功能恢复得到改善，胸部感染减少，剂量反应关系也很明显。

一项包括15项具有广泛吞咽治疗的随机对照试验的系统评价表明，一般吞咽困难治疗方案与急性中风患者患肺炎的风险较低有关（Foley等，2008）。在Cochrane系统评价中，包括五项行为干预研究(n=423)，包括吞咽运动、环境改变和适当的饮食调整，行为干预在试验结束时减轻了吞咽困难(t=5；n=423；OR=0.52；95%CI：0.30至0.88）；此外，胸部感染/肺炎的发生率没有显著降低（t=5；n=423；OR0.50；95%CI0.24至1.04；I2=34%；P=0.06），但不适用于病死率（t=2；n=306；OR0.83；95%CI0.46至1.51）或住院治疗（t=2；n=306；OR0.76；95%CI0.39至1.48）（Geeganage等人，2012年）。偏倚风险评估表明纳入研究中有相当一部分存在不明确或高偏倚风险。

建议：应为脑卒中后吞咽困难患者提供包括行为干预在内的吞咽困难治疗方案，以预防吞咽困难相关并发症并恢复吞咽功能（CEBM分级：1级，GRADE质量：中等，推荐等级：B+）。

4.2神经肌肉电刺激（NMES）

一项系统评价研究了NMES对中风后吞咽困难的影响（Chen等人，2016年）。纳入了涉及243名脑卒中患者的6项随机对照试验进行荟萃分析，以比较使用NMES的吞咽治疗和不使用NMES的吞咽治疗的效果。与不使用NMES的吞咽治疗相比，使用NMES的吞咽治疗在干预后立即恢复得更好，显著的标准化差异为1.27（95%CI：0.51至2.02）。然而，所使用的结果测量和纳入研究的结果是异质的（I2=85%）且无法分析长期影响。亚组分析表明，急性/亚急性和慢性中风患者都可能受益。治疗方案各不相同，每周3至5天，每次20至60分钟，持续2至4周。最近一项针对伴有吞咽困难（VFSS中的穿透抽吸评分(PAS)≥3）的亚急性卒中患者（n=162）的随机对照试验表明，与假NMES相比，连续三天NMES没有显著效果（Bath等人，2016年）。NMES的平均治疗电流为14.8±7.9mA，每次持续时间为9.9±1.2分钟，这可能是次优刺激水平。在最近的另一项随机对照试验中，82例急性延髓梗死后吞咽困难患者被分配到三个干预组：传统吞咽治疗、感觉入路NMES吞咽治疗和运动入路NMES吞咽治疗。NMES持续20分钟，每天两次，每周5天，持续4周（Zhang等人，2016年）。传统吞咽治疗的感觉和运动NMES均比单独传统吞咽治疗显示出显著更大的改善，并且感觉NMES比运动NMES表现出更好的改善。

建议：NMES可用于改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，结合包括行为干预在内的传统吞咽治疗方案（CEBM分类：1级，GRADE质量：低，推荐等级：0）。

4.3针灸

在一些国家，针灸已被用作中风康复的补充干预措施，尽管其作用机制尚不清楚（Zhangetal.2014年）。在最近的Cochrane综述中，纳入了涉及256名患者的四项针灸随机对照试验，对试验结束时吞咽困难的结果进行了荟萃分析，显示出显著的良好效果（OR=0.24，95%CI：0.13至0.46）（Geeganage等人，2012年）。在最近的一项系统综述中，对涉及6010名患者的71项随机对照试验的汇总数据对针灸疗效进行了分析，结果显示针灸疗效优于对照（RR=1.17，95%CI：1.13至1.21）（Ye等人，2017年）。尽管这些荟萃分析的汇总效应显示针灸对中风后吞咽恢复具有积极作用，但Ye等人的系统评价中纳入了大多数随机对照试验。样本量较小，大多数研究的偏倚风险（即检测、性能、自然损耗和报告偏倚）较高或不明确（Ye等人，2017年）。此外，由于使用常规针灸或不同类型的针灸作为对照以及治疗实施的变化，纳入的随机对照试验可能会被混淆（Geeganage等人，2012）。

建议：可以考虑针灸治疗中风后吞咽困难。（CEBM分类：1级，GRADE质量：低，推荐等级：0）。

4.4无创脑刺激（NIBS）

中风后吞咽的恢复与吞咽运动皮层的重组有关（Hamdyetal.2000年）。NIBS，例如重复经颅磁刺激（rTMS）或经颅直流电刺激（tDCS），有望调节吞咽运动皮层重组。传统上，半球间竞争的概念用于决定中风后NIBS的刺激部位或参数（Hummel和Cohen 2006年），但刺激任一半球理论上都可以改善吞咽，因为吞咽肌肉组织受到两个半球的双重神经支配（Hamdy等，2006）。1996年）。近年来，研究NIBS对中风后吞咽困难影响的临床试验数量有所增加。最近的一项荟萃分析和系统评价包括六项随机对照试验（三项rTMS和三项tDCS研究）表明，与假刺激相比，NIBS显示吞咽困难显著改善（标准化平均差=1.08，95%CI：0.29至1.88）（Yang等人等2015年）。在亚组分析中，只有rTMS显示出显著的有益效果，并且刺激部位（同侧与对侧）之间没有发现统计学显著差异。这些研究中没有报告NIBS并发症。另一项系统评价包括七项随机对照试验（四项rTMS和三项tDCS研究）（Pisegna等人，2016年）。八项研究的汇总分析显示出显著、中等的汇总效应大小（0.55，95%CI：0.17至0.93）。刺激对侧半球的研究显示，从数值上看，刺激对侧半球的研究（0.65，95%CI：0.14至1.16）比刺激同侧半球的研究（0.46，95%CI：0.17至0.93）稍大一些。三项研究的汇总分析的长期效果没有统计学意义。最近的一项系统评价仅包括6项RCT，总共163名患有吞咽困难的急性和亚急性中风患者，调查rTMS的效果，显示吞咽困难结果的显著效应大小为1.24（95%CI：0.67至1.81），并且效果维持到4周最后一次rTMS治疗后（Liao等人，2017年）。在亚组分析中，高频刺激（SMD=1.38，95%CI=0.47至2.29）和低频刺激（SMD=1.02，95%CI=0.51至1.53）均显著有效。刺激对侧半球（SMD=0.91，95%CI=0.48至1.35）或双侧半球（SMD=1.60，95%CI=0.57至2.63）有效，但同侧刺激产生更多可变效应，因此效果不显著（SMD=1.59，95%CI=-0.14至3.31）在亚组分析中。基于这些最近的系统评价和荟萃分析，rTMS形式的NIBS可能对中风后早期（3个月内）的中风后吞咽困难有效，但纳入的研究在刺激部位、刺激方式和治疗方法方面存在异质性。结果，这需要进一步精心设计、更大样本量的临床试验。请注意，2009年）、rTMS的个体排除标准以及与所使用的rTMS设备相关的医学法律方面都需要考虑在内。

建议：该领域的临床专家可以考虑将rTMS作为传统吞咽治疗的补充治疗方式来治疗中风后吞咽困难，尤其是中风后3个月内（CEBM分类：1级，GRADE质量：低，推荐等级：0）。

4.5口腔卫生

口腔中定植的细菌被认为是呼吸道感染病原体的重要来源之一（Scannapieco等，2003年）。中风患者可能因日常生活基本活动受限而口腔卫生状况不佳。一项系统评价包括四项随机对照试验，调查口腔卫生对居住在机构中的老年人肺炎或呼吸道感染的影响，并报告口腔卫生对肺炎和呼吸道感染的积极预防作用，绝对风险从6.6%降低至11.7%（Sjögren等人，2008年）。一项前瞻性对照试验将急性卒中患者分为三组：干预组（使用吞咽筛查进行吞咽困难筛查和强化口腔卫生，n=58）、内部对照组（n=58）和外部对照组（临床吞咽困难筛查加上常规治疗）)(n=30)(Sørensen等人，2013年)。与内部对照组（28%）或外部对照组（27%）相比，干预组中X射线证实的肺炎发生率显著较低（7%）。最近一项干预前至干预后（口腔卫生治疗）试验与历史对照（历史对照中n=707，n在急性中风住院患者中进行的一项研究表明，在调整可能的混杂因素后，口腔卫生治疗显著减少了医院获得性肺炎的发生（OR=0.71，95%CI：0.51至0.98）（Wagner等人，2016年）。

建议：应实施口腔卫生治疗，降低脑卒中后肺炎风险（CEBM分类：2级，GRADE质量：中等，推荐等级：B+）。

5肠管喂养

对于患有吞咽困难且无法安全口服饮食的中风患者，通常需要肠内管饲以在中风后短期或长期提供足够的营养。因此，决定肠内喂养的时间和维持以及肠内喂养的类型（例如鼻胃管或经皮胃造口术）很重要。在精心设计、大样本、实用的多中心随机对照试验——喂养或普通饮食（FOOD）试验中，研究了肠内管饲的时机和方法对中风吞咽困难患者的影响（Dennisetal.2005）。临床医生不确定何时开始肠内管饲的中风后早期吞咽困难患者被随机分配到早期肠内管饲（n=429）或避免肠内管饲超过7天（n=428）。虽然不具有统计学意义，但早期肠内管饲显示死亡风险降低5.8%（95%CI：-0.8至12.5），但对于死亡或预后不良（改良Rankin量表4或5）没有影响。1.2%（-4.2至6.6）。

在同一项试验中，321名临床医生决定需要肠内喂养的吞咽困难患者被随机分配至早期经皮胃造口术(n=162)或鼻胃管(n=159）。早期经皮胃造口术显示死亡或不良结局增加7.8%的趋势（95%CI：0.0至15.5），但不单独考虑死亡风险，即1.0%，95%CI：-10.0至11.9。因此，本研究不提倡早期胃造口术。

在最近的Cochrane系统综述中，包括少数研究对象总数较少进行汇总分析，在治疗失败、饲料输送和白蛋白浓度方面，胃造口术与鼻胃管喂养相比显示出更好的效果（Geeganage等，2017）。2012年）。因此，如果中风后长期无法经口进食，将鼻胃管喂养改为胃造口管喂养是合理的。还考虑了个体因素，例如，鼻胃管与经皮导管可能会给个人及其家人带来不同程度的不适，并且某些人更容易出现鼻胃管意外移位并因此导致误吸的风险。

建议：脑卒中合并吞咽困难、不能安全吞咽、不能经口摄入足够营养的患者应早期实施肠内管饲。（CEBM分级：1级，GRADE质量：中等，推荐等级：B+）。卒中后4周内的早期胃造口术不必优先于鼻胃管喂养，除非有强制理由进行经皮胃造口术（CEBM分类：1级，GRADE质量：低，推荐等级：0）。对于伴有吞咽困难且需要长时间（超过4周）肠内管饲的脑卒中患者，应考虑经皮胃造口术（CEBM分级：1级，GRADE质量：中等，推荐等级：B+）。

6总结

图1提出了急性中风后吞咽康复的决策树。

图1 急性中风后吞咽康复的决策树

VFSS：电视透视吞咽研究；FEES：吞咽光纤内窥镜评估；NMES：神经肌肉电刺激；rTMS：重复经颅磁刺激