1、鼓室内注射糖皮质激素或高压氧治疗难治性突发性耳聋【摘要】目的：分析鼓室内注射糖皮质激素或高压 氧治疗难治性突发性耳聋的疗效。方法：选择68例(68耳) 临床诊断突发性耳聋、经全身糖皮质激素治疗无效的患者， 随机分为三组，分别采用鼓室内注射糖皮质激素治疗组、高 压氧治疗组和对照组，观察和比较各组治疗效果。结果：鼓 室内注射糖皮质激素治疗组总有效率为50. 0%,高压氧治疗 组总有效率为44.0%,均比对照组高，差异有统计学意义 (p0. 05)o结论：鼓室内注射糖皮质激素或高压氧对难治性 突发性聋有效，可提高疗效，改善听力。【关键词】突发性耳聋；糖皮质激素；高压氧；鼓 室内注射突发性耳聋是指突然
2、发生的，可在数分钟、数小时或三 天以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻两个 频率听力下降30 db以上1。多为单侧发病，常伴有眩晕、 耳鸣等症状。该病的发病率约为520/100 0002 o从 w订son3于1980年发表了第一篇随机、双盲、安慰剂对照 的临床试验报道以来，糖皮质激素似乎是唯一有效的治疗。 无论单独使用或与其他药物，糖皮质激素是最常用于治疗突 发性耳聋的药物。然而，全身糖皮质激素治疗具有副作用和 局限性。对于全身糖皮质激素治疗无效的病例，鼓室内注射 糖皮质激素成为治疗突发性耳聋的挽救性治疗方法。动物研 究表明，与全身给药比较，鼓室内注射糖皮质激素能获得更 高的外淋巴药
3、物水平4。此外，美国耳鼻咽喉头颈外科协 会2012年曾推出突发性耳聋诊疗指南，基于循证医学分析, 强调突发性耳聋的规范化诊疗，推荐高压氧治疗为突发性耳 聋的治疗手段5。本文针对广州市中山医科大学第一附属医院耳科2012 年12月-2013年12月间住院的突发性耳聋患者，经全身糖 皮质激素治疗14 d无效的病例68例，随机分组，分别采用 鼓室内注射糖皮质激素甲强龙、髙压氧治疗和临床随访（对 照组），对其临床疗效进行分析。1资料与方法1.1 一般资料选取广州市中山医科大学第一附属医院 耳科2012年12月-2013年12月间诊治的符合突发性耳聋诊 断标准病例，其中68例（68耳）入选本次研究。患者
4、年龄 2461岁，平均40. 1岁，病程w14 do所有患者均常规进 行耳鼻咽喉检查、听力检查（纯音测听、声导抗检测和听性 脑干反应），必要时进行影像学检查（中内耳mri扫描），排 除已知的病因（如中耳炎、梅尼埃病、听神经瘤等）。所有 病例中，无高血压病史、冠心病史或糖尿病史等；患者入选 前均已知情、自愿加入本研究，并签署了知情同意书。听力 损失分级参照纯音测听语言频率（0.5、1、2、4 khz）的均 值分为轻度（2640 db hl）、中重度（4170 db hl）、重 度（71 90 db hl）和极重度（>90 db hl） 6。将 68 例 患者按随机数字表法分为三组。其中鼓室
5、内注射糖皮质激素 组24例，男14例，女10例；左耳11例，右耳13例，伴 眩晕者4例、耳鸣11例；耳聋程度：中重度聋3例，重度 聋11例，极重度聋10例。高压氧治疗组25例，男11例， 女14例，左耳13例，右耳12例，伴眩晕2例、耳鸣13例, 中耳聋程度为重度聋4例，重度聋12例，极重度聋9例。 对照组19例，男11例，女8例，左耳13例，右耳6例， 伴眩晕2例，伴耳鸣8例；其中中重度聋2例，重度聋14 例，极重度聋3例。三组在平均年龄、性别分布、从起病到 起始治疗时间及治疗前平均听力方面比较差异均无统计学 意义（p>0. 05）,具有可比性。三组从起病到起始治疗时间 及治疗前平均听
6、力情况见表lo1.2方法所有病例治疗前均接受了 14 d的全身糖皮质 激素治疗，甲基强的松龙1 mg/ （kg – d）,每3天减量，每 组均酌情加用前列地尔、弥可保、甲磺酸倍他司汀等药物加 强对症治疗。眩晕严重者使用苯海拉明或异丙嗪肌肉注射。 根据上述治疗，临床效果评估为“无效”的病例纳入本研究 组，共68例。鼓室内注射糖皮质激素组用甲基强的松龙40 mg/次，于鼓膜后下象限注射，隔天注射一次，治疗2周。 高压氧治疗方式为前3天每天2次（每次120 min）,之后改 一天一次，总共17次。对照组为随访观察。所有患者在治 疗前行血液流变学检查，排除系统性疾病或耳鼻咽喉科其他 疾病。治疗结束后（
7、第14天）进行纯音听阈检查复查。1.3疗效评定 根据1997年中华耳鼻咽喉科学学会、中 华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会颁布的标准，分为四级，即痊 愈、显效、有效、无效1。痊愈：受损频率听阈恢复至正 常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率 平均听力提高30 db以上；有效：受损频率平均听力提高1 30 db；无效：受损频率平均听力改善不足15 dbo总有效率 二痊愈+显效+有效。1.4统计学处理对文中所得数据采用spss 13.0软件 进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用one-way anova、t检验，计数资料采用 字2检验,p0. 05）o2.368例患者中，
8、大多数耳鸣主观症状获得明显改善。伴耳鸣者 32例，听力恢复有效率为46.9% （显效4例、有效11例）。3讨论尽管过去60年里已有大量的关于突发性耳聋病因的研 究报告，但突发性耳聋病因及机理尚未完全明确，约90%患 者无明显病因，即特发性耳聋6。其中，病毒、血管、自 身免疫理论被普遍接受。微循环障碍或自身炎症都可能引起 螺旋神经节、耳蜗神经元及外毛细胞的供血障碍、营养缺乏、 神经萎缩、变性而引起感音功能减退甚至全聋7。临床上 通常治疗采用糖皮质激素、改善循环、营养神经、高压氧等 治疗，治疗效果很不一致8。美国耳鼻咽喉头颈外科协会 2012年推出的突发性耳聋诊疗指南中，推荐糖皮质激素和高 压氧治
9、疗为突发性耳聋的治疗方法5。然而，糖皮质激素治疗具有副作用和局限性。尤其是患 有糖尿病、高血压、胃肠道系统疾病的患者，具有一定的风 险。因此，糖皮质激素在某些情况下必须禁用或需要其他的 治疗以防止激素并发症。此外，糖皮质激素无法充分通过血 -迷路屏障，所以不能在内耳淋巴液体中达到足够的浓度。 由于突发性耳聋的病因暂无完全明确，因此临床上的治疗依 据仍较局限。而且，32%65%的患者听力损伤可自愈2。 该病的治疗效果受多种因素影响，例如耳聋的程度、年龄、 治疗时间、听力图型和言语评分等均与预后相关。全身糖皮质激素为本科用于突发性耳聋的主要药物。然 而，综合文献和本科既往的病例回顾结果，突发性耳聋
10、治疗 的临床有效率约50%60%2-3, 5 o虽然文献认为32%65% 的患者听力损伤可自愈2,即临床的随访也可能发现患者 听力的改善。这一点在本研究病例上有体现，对照组听阈平 均提高(7.21±3.35) db,但是这种提高对于患者的言语 水平和沟通交流益处不大。因此，如何改善剩下的40%50% 的突发性耳聋患者的听力水平、提高生活质量，仍有待进一 步研究。本研究鼓室内注射糖皮质激素治疗总有效率为50. 00%, 高压氧治疗为44. 00%o这全身使用糖皮质激素无效的病例， 采用鼓室内注射糖皮质激素或高压氧均可起到一定的治疗 效果，改善患者的听力，避免永久性听力下降。这与突发性
11、耳聋的可能病因（内耳循环障碍或免疫、炎症反应等）吻合, 说明这种治疗是确切可行的。因此，鼓室内注射糖皮质激素 或高压氧，辅以神经营养剂，均有治疗难治性突发性耳聋的 效果。在突发性耳聋的治疗中，糖皮质激素的应用是影响疗效 的关键性因素。糖皮质激素主要通过与细胞浆中的激素受体 结合发挥作用9。在内耳中，糖皮质激素受体广泛存在， 分布于耳蜗、前庭。糖皮质激素与受体结合，形成激素-受 体复合物，并由胞浆进入细胞核内，通过增加或减少基因转 录，抑制炎症过程中某些环节，如细胞因子，炎症介质，一 氧化氮合酶，减轻炎症部位的血浆渗出、管壁水肿和组织损 伤；并改善血管痉挛，降低对缩血管物质的敏感性，影响水 盐电
12、解质的跨膜运输和转运，对维持内淋巴液的平衡有重要 意义。圆窗膜为半通透性，鼓室侧为立方形表皮细胞形成的 紧密连接，内侧为间隔的间皮细胞。两者之间为疏松的胶原、 弹性纤维、纤维细胞、纤维母细胞，部分血管和神经纤维。 小于1 um的分子可以通过紧密连接进入外淋巴液中。人类 圆窗膜厚度约6070 nmo动物研究表明，与全身给药比较, 鼓室内注射糖皮质激素，可通过圆窗膜渗透入内耳淋巴液， 获得更高的外淋巴药物水平4。根据这些研究，一些患者 获得一定程度的听力提高。文献报道，突聋正规治疗无效后, 挽救性鼓室内注射或高压氧治疗平均提高10-20 db,随访 组约010 db,治疗可能提高10 db10o美
13、国耳鼻咽喉头颈外科协会2012年推出的突发性耳聋 诊疗指南中指出，高压氧治疗循证医学证据为b级，对听力 改善有益，利害评估级别为均等5。影响高压氧治疗的因 素包括高龄（超过5060岁）、治疗迟（超过2周3个月）、 听力损失程度（4 parnes l s, sun a h, freemand j . corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids :an animal study foilowedup by clinicalapplicationj. laryngoscope, 1999, 109 （213）： s1-s175 st
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