显微镜下精索静脉高位结扎术是泌尿外科的经典手术，但基层医生因无专门相关培训而望而却步，本文提供一些基础知识，揭开显微镜手术的面纱。

手术显微镜

一、手术显微镜的要求

1、基本要求：立体的视觉效果，良好的光学视野，一定范围的景深，舒适可调的照明系统，可以均匀地照光手术区域，稳定可移动的支架，带有铰接和平衡悬架。

2、附加要求：允许助手和手术医生同时进行观察，具备摄像和存储功能，能够兼容多种手术，整合其他技术的能力（影像工作站、内镜、显微操纵器等）。

二、手术显微镜的基本结构和光学原理

手术显微镜的基本结构包括：光学系统、照明系统、底座系统、支架系统和摄像系统。其中光学系统是手术显微镜的核心结构。术野的光线通过物镜进入主光学，再通过分光器分别进入主目镜、助手目镜和影像工作站。

三、手术显微镜的调节

尽管每款手术显微镜的调节方式不同，但手术医生通常需要调节的内容主要包括以下几款：放大倍数、瞳距和屈光、手术视野（术野）、光源亮度、焦距等方面。手术显微镜调节的基本顺序：初步调节放大倍数、调整瞳距和屈光、调整术野、调整光源亮度、确定放大倍数、最后调整焦距。

1、放大倍数

落地式显微镜的放大倍数范围很大，根据操作结构的直径确定显微镜的放大倍数。通常吻合直径2~3mm的管腔，如腕部尺动脉和桡动脉，建议放大4~6倍；吻合直径1~2mm的管腔，如指掌侧总动脉，建议放大8~16倍；吻合直径小于1mm的管腔，可以放大至16倍以上。其中10倍放大倍数在日常工作中最为常用。操作开始前，根据经验初步调整放大倍数，在术野和光源亮度等调节完毕后，最终确定适合的放大倍数。放大倍数多采用旋转钮或多功能调节手柄进行调节。

2、瞳距和屈光

瞳距是指两眼瞳孔中心之间的距离，多数人的瞳距在58~64mm之间。新型的手术显微镜都有瞳距的标尺，可以按照自己的瞳距提前进行调整。佩戴眼睛操作手术显微镜不便，且容易损伤目镜。因此，操作者若存在屈光不正，摘去眼睛后，可以根据屈光不正的度数对位于目镜的屈光调节旋钮进行调整。按照远视或近视分为“+”或“-”，每100度对应1个刻度。

3、手术视野

手术视野简称术野，是指手术显微镜下所能看到的范围，镜下的手术视野有限，术野通常是和放大倍数呈反比，即术野越大，放大倍数越小；术野越小，则放大倍数越大。调整好放大倍数、瞳距和目镜之后，可以将手术视野移至操作区域。

4、光源亮度

手术显微镜使用的光源中，主灯多采用氙气灯光源，备用光源采用卤素灯等。建议不要使用过强光线，以免造成视觉疲劳和眼部疾患。

5、焦距

焦距的调节首先进行粗调，这个步骤通常在调整手术视野时同期手动进行，即能够比较清楚地看到术野。此后利用脚踏或手柄上的按键进一步进行电动连续调焦，直到术野清晰可见。

一般情况下，助手和手术参观者均在术者将显微镜位置固定并调节好之后，再分别进行助手目镜的调整，主要调整瞳距和目镜的角度。当助手的目镜视野不清时，有可能是显微镜（物镜）倾斜，术者和肋手的目镜不在一个平面上造成的，需要术者进行调整。

景深是指在调焦完成后，焦点平面上下的范围内所呈现清晰图像的距离，这一距离范围，即为景深。手术显微镜的景深的所差异，景深范围大的显微镜，对术者操作动作的约束较小；而景深范围小的显微镜，要求镜下操作在同一平面进行，否则离开焦点平面，则出现视物不清晰。

手术显微镜在使用时要特别注意无菌操作。目前，多数显微镜都备有无菌的显微镜套或无菌旋钮，便于术者在术中对显微镜进行调整。

四、操作者体位

由于镜下操作时间长，因此显微镜的调整也需要尽可能使操作者保持舒适的体位。镜下操作时，可以通过调整患者体位，操作台及椅子的位置等，以确保操作者合适的体位。

对于长时间保持坐姿的操作者来说，最舒适的姿势是将脚放于地面上，膝关节及髋关节置于大致90度角。椅子的高度取决于操作者的习惯，操作者肘关节处于接近90度时是最佳操作高度，此时前臂和手获得的良好支撑，可以最大程度减小疲劳和肢体震颤。

显微外科器械

一套显微外科器械的最基本配置应当包括：三把显微镊子、一把显微剪刀，一把显微持针器、两个血管夹和一个冲洗针头。

1、显微镊子

作用：①用于提取、分离细微组织。例如游离血管或神经时，夹持外周的疏松组织和外膜；冲洗管腔时，摘除管腔中的微小血栓等。②扩张血管管腔。对于管径细小的血管，可以显微镊子伸入管腔，进行轻柔的扩张。③管腔内部或外部支撑提供张力。进针时，将显微镊子尖端伸入管腔，轻轻向上垫起管腔，便于进针；出针时，显微镊子推挤出针处管壁，便于出针。④夹提缝线和血管夹等。

注意要点：显微镊子用于术中夹持组织和缝线，其尖端2~3mm是发挥夹持作用的主要部位。显微镊子尖端的直径细小，因此夹持时操作者使用的力度非常关键。力量太小，无法夹持组织和缝线；而力量太大，则容易使显微镊子的尖端变形，造成器械的损伤。在扩张血管吻合口时，镊子尖端轻柔张开，注意不要伤及血管内膜。

2、显微剪刀

作用：分离血管、神经、淋巴管；修剪血管外膜和管壁外疏松结缔组织；修剪血管和神经的断端；6-0~12-0缝线的剪线工具。

注意：显微剪刀进行组织游离时，可以先利用剪刀尖部的开合进行钝性分离，显露清楚后再用剪刀刃部进行修剪。修剪过程中，建议每次修剪切的幅度和范围较小，但动作的频率相对较快。每次剪切的幅度和范围小，可以有效避免损伤重要结构；而通过增加动作的频率，可以保证操作的时间不会过于冗长。显微剪刀的尖部和刃部是主要的工作部位，要重点保护。尖部避免磕碰，刃部避免剪切硬韧组织，如大于6-0的缝线和皮肤等组织结构。

3、显微持针器

作用：夹持显微缝针；打结时夹持缝线；对于管径较粗的血管，显微持针器可协助扩张吻合口。

注意：显微持针器在夹持显微缝针时，一般夹持缝针的中后1/3处。

4、血管夹

作用：不损伤血管壁的情况下，完全阻断血管内血流，因此选择合适的血管夹非常重要。血管夹分为动脉血管夹和静脉血管夹，静脉血管夹的尖端宽平，动脉血管夹的尖端细小。由于静脉壁相对较薄，因而静脉血管夹的闭合压力较小，而动脉血管夹则需要稍大的闭合压力。直径1mm以内的血管夹，选择20~30号血管夹；直径1.0~1.9mm的血管，选择30~50号血管夹；直径2.0~4.0mm的血管，选择70~90号血管夹。

注意：选择能够完全阻断血流，并且能稳定夹持血管，但压力相对最小的血管夹。以免血管壁的损伤。术野开阔时，用手指捏持血管夹；术野狭小或体位不适时，可以用蚊式钳进行血管夹的夹持。血管夹不要张开很大，以免损伤血管夹。

5、冲先针头

作用：血管吻合时，需要用肝素盐水冲洗术野和血管管腔，以保持术野的清晰和管腔的良好暴露。

注意：目前常用的冲洗针头包括尖端圆钝的金属针头和相对质软的留置针针头。术中可以根据管腔的直径选择不同型号的冲洗针头。在使用冲洗针头冲洗管腔时，尽量不要将针头深入管腔；必须进入时，注意动作轻柔，不要伤及血管内膜。

显微外科缝线

显微外科缝线均为无创伤缝线，缝线的编号从6-0开始，至12-0。

常用的缝线型号为7-0至11-0。特点：缝线表面光滑、抗张强度好、不可吸收、惰性强，多为尼龙线和聚丙烯线，尼龙线更为光滑，而聚丙烯线组织反应小。

显微外科缝针特点：穿透力强、硬度和强度高、韧性好、针线比小、可视度高，以及夹持稳定性好；均为弧形，常采用3/8弧。

显微镜下操作的特点和要点

一、特点：

1、显微镜下视野内的组织结构放大，便于进行肉眼下无法完成的精细操作。

2、显微镜下视野缩小，操作空间和范围有限。

3、显微镜的景深有限，物体的上下移动可以造成术野的清晰。

4、由于放大效应，轻微的动作不稳定，在镜下均会非常明显，影响手术操作。

5、分别在肉眼和镜下操作时，视力的调整需要适应。

二、要点

1、动作轻柔稳定    镜下操作时，动作要轻柔、稳健、幅度小，所有动作均在视野内进行，避免造成重要组织损伤。

2、同一平面操作    镜下进行分离、剪切、缝合、打结、剪线等动作时，注意均在一个平面上进行，避够上下移动而导致的视物模糊。

3、显微外科器械规律摆放    进行镜下操作和更换显微外科器械时，眼睛不离开目镜。通常可以将显微镊子放置于左侧，而显微持针器和显微剪刀放在右侧，便于镜下操作时拿取器械。

4、保持舒适体位    镜下操作时，将前臂、腕、手舒适地放在手术台面上，或者在前臂和手部下方放置无菌单，避免长时间操作后肌肉疲劳引起的手部抖动。

5、双手配合操作    血管、神经等结构容易损伤，并且镜下的操作空间有限，因此需要双手进行密切的配合。如血管锐性分离时，一只手用显微镊子牵开血管保持张力，另一只手显微剪刀锐性剪刀分离。管壁进行时，一只手用显微镊子保持血管张力，另一只手进针。

参考文献

杨勇主编 显微外科基础培训和临床实践，北京：人民卫生出版社，2021.2。