什么是显微镜手术天坛神经内镜 ｜专访桂松柏： 颅咽管瘤依是神外手术难点和挑战 内镜和显微镜技术应同时掌握
天坛神经内镜
第1期
清华长庚邢俭: 大胆离断被侵蚀的垂体柄 鸡冠入路如何全切除鞍区颅咽管瘤
北京儿研所张冰克: 小儿巨大颅咽管瘤 如何做到术后恢复视力 兼谈三大入路之辨
武汉协和医院赵洪洋: 为何颅咽管瘤手术不能轻易放弃翼点入路 兼谈科室科研规划
神外前沿讯，显微镜开颅手术是治疗颅咽管瘤的传统治疗手术，近年来在手术入路上出现了诸多的探索，我们此前曾经做过专题报道。
北京天坛医院神经外科桂松柏教授在颅咽管瘤的手术治疗上，无论内镜还是显微镜都积累了大量手术病例和经验。以下是桂松柏教授的内镜手术视频和术者访谈。
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神外前沿：颅咽管瘤发病率并不高，为什么大家都这么关注这个疾病呢？
桂松柏：在神经外科领域，颅咽管瘤虽然发病率不是很高，但是颅咽管瘤是非常难治的疾病，这个肿瘤起源于和人体内分泌密切相关的垂体柄，肿瘤周围都是重要血管和神经。所以，颅咽管瘤的手术风险，目前仍然很高。在很多医院，颅咽管瘤手术后，死亡率和致残率依然很高。尤其是肿瘤全切后，死亡率和致残率更高。
神外前沿：手术后出现死亡或致残，通常是因为没切好吗？
桂松柏：是的。多数情况是手术操作不够熟练，如手术时有一些细节没注意到，或者说手术医生本身就不清楚手术的策略和步骤、注意事项等，，那病人术后直接就昏迷了。还有一种情况，做完手术后，由于手术操作没有注意细节，或者是因为操作动作粗暴，病人反应很重，电解质紊乱、激素紊乱、发高烧，最终死亡，这是在术后管理的围手术期中死亡。
神外前沿：导致死亡和严重并发症的原因是什么？
桂松柏：一个是下丘脑的损伤，或者说是一些供应下丘脑的血管损伤，因为颅咽管瘤和下丘脑有不同程度的粘连。还有一些牵拉损伤，例如损伤视神经。另外，对于颈内动脉系统和基底动脉系统的损伤，往往是致命的。
手术的目的是治愈
神外前沿：手术的目的是治愈？
桂松柏：颅咽管瘤手术的目标是治愈，就是在全切肿瘤的同时，让患者重新回到工作学习岗位。评价手术质量的金标准是病人最终的结果，这个很重要，比如说手术全切肿瘤了，但全切的病人去世了，那手术就没有任何意义。
所以说，颅咽管瘤对手术要求非常高。不但要全切肿瘤，还要避免损坏周围的神经和血管，尽量保障患者的生活质量。颅咽管瘤手术做的不好，病人就会死亡或者重度残疾。
到目前，我做过的颅咽管瘤，没有死亡昏迷和重度残疾的病人，
神外前沿：天坛医院颅咽管瘤手术量是国内比较靠前的吗？
桂松柏：我们这一个病房最近四个月颅咽管瘤手术做了19例，平均每个月将近5例。这个颅咽管瘤手术量在国内应该是很大的。我们医院神经外科其他病房也在做颅咽管瘤手术。所以总量应该是国内第一。
内镜还是显微镜？如何选择合理的入路？
神外前沿：哪种颅咽管瘤更适合内镜经鼻做，哪种更适合显微镜开颅呢？
桂松柏：我们做颅咽管瘤手术非常多。以前的颅咽管瘤手术，主要是显微镜开颅手术；近十年来，国内外开始用内镜经鼻做颅咽管瘤手术。
现在，每个医生认识和体会都不一样，有的医生可能更熟悉内镜，那他可能给很多病人用内镜做；有的医生则显微镜更熟一点，就可能都用显微镜做。
我最近总结了近期手术的50多个颅咽管瘤病例，一部分是经鼻内镜入路切除，一部分是开颅显微镜手术切除。我把颅咽管瘤分四型：鞍内型、鞍内鞍上型、鞍上型和第三脑室型。不同类型的颅咽管瘤有着不同的手术入路选择。
其实，根据颅咽管瘤的不同具体位置以及每个患者的个体差异，有些类型的颅咽管瘤适合经鼻内镜做，有些类型的适合开颅做。如果一个医生既掌握内镜又掌握显微镜，那选择的手术入路，对颅咽管瘤病人来说往往才是最合适的，更能保障在肿瘤全切的同时，减少患者的手术损伤。或者说一家医院的整体科室团队，有的医生显微镜做的很熟，有的医生内镜做的很熟，那这个团队对于颅咽管瘤疾病治疗的效果也会达到最好的效果。
内镜经鼻切除颅咽管瘤的优势在于，手术操作中，很多细小的血管和解剖结构都看得很清楚，清晰度远远超过显微镜，能更好地分辨出各种细微结构，从而可以使得手术更精细化。还有，从经鼻角度，很多从上面开颅手术看不到的视觉盲区，内镜都可以看到。从而可以让手术操作更多地是在直视下进行，避免肿瘤残留，减少手术损伤。另外，由于不需要开颅和牵拉脑组织，所以创伤更小。
经鼻手术和开颅手术比较，其微创绝不是仅仅体现在经鼻入路本身的创伤小，而是体现在全切肿瘤的同时，对内分泌、下丘脑和视力的损伤更小。随着内镜技术不断进步，其适应症会越来越广。
额外侧入路
神外前沿：如果选择显微镜，采用什么入路呢，额底纵裂入路？
桂松柏：我们多数采用额外侧入路，不用经纵裂。
神外前沿：额外侧入路能够充分暴露吗？
桂松柏：第一是暴露充分，第二可以避免大脑前交通动脉阻挡，第三是可以不开放额窦，第四是如果从中间走额底纵裂入路，开的比较低的话，可能手术切口的凹陷会影响美容。
神外前沿：额外侧入路会有死角吗？
桂松柏：有死角，和经纵裂一样，只要开颅都有死角，鞍内、视交叉后方和下方都看不见，没有内镜视觉好，所以现在有些颅咽管瘤能用内镜做，就应该尽量用内镜做。
显微镜和内镜都要掌握
神外前沿：现在对于显微镜和内镜的选择是否应该更加规范一些了？
桂松柏：也不是说更规范，因为内镜经鼻颅咽管瘤手术必须是长期从事内镜经鼻手术的医生，再经过一定的培训，才能去做。是有学习曲线的。
我想表达的意思是，内镜做颅咽管瘤是未来发展的潮流和趋势。年轻的医生应该努力向这个方向去学习内镜，或者至少知道内镜，鼓励大家尽量去掌握两种工具。
另外，颅咽管瘤的治疗，目前内镜的优势体现在某些类型颅咽管瘤，比如70%或80%的颅咽管瘤适合内镜经鼻做，但是有些颅咽管瘤不适合内镜经鼻，那就得开颅去做。如果有的医生对显微镜掌握的不是很熟练，做这些也拿内镜去做，那对病人也是有损伤的。
全切除与垂体柄
神外前沿：颅咽管瘤是能够实现全切的？
桂松柏：能实现全切的。原发颅咽管瘤的首次手术能否全切非常重要，直接关系患者的生存时间和生存质量。
另外，手术中的轻柔操作和细心、耐心非常重要。往往越轻柔、越仔细，手术时间反而越短。轻柔操作是保证手术质量的关键。
神外前沿：会伤害到垂体柄吗？
桂松柏：对，会伤害垂体柄，但是垂体柄的伤害要具体分析。颅咽管瘤起源于垂体柄，如颅咽管瘤长在垂体柄里，这时垂体柄是保留不了的，若残留很多肿瘤代价来保留垂体柄，那是得不偿失的。
神外前沿：有时即使长在垂体柄上，但是切除干净更重要？
桂松柏：我觉得是这样的。另外，很多病人的垂体柄在术中，医生有时是看不见的。
神外前沿：全切除的概念是否沿着包膜切除？
桂松柏：包膜要完整的切掉，这肿瘤才能算全切除。
内分泌管理
神外前沿：内分泌谁来管理？
桂松柏：内分泌管理，主要是术后有可能需要和内分泌医生一起去管理病人术后激素紊乱，但是我觉得一个真正合格的外科医生，颅咽管瘤术后激素管理应该自己管理，不应该交给内分泌医生管，因为可能他们对颅咽管瘤疾病，没我们神经外科医生更为熟悉。
桂松柏 教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病房主任。对于各种颅脑肿瘤以及脑室脑池系统疾病的诊断和手术具有丰富的临床经验，尤其在内镜颅底外科以及内镜脑室脑池外科手术方面达到国内、国际先进水平。主要社会任职为中国医师协会神经外科分会神经内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会第三届委员会副总干事及常委、中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、中国微创外科杂志编委、中国医师协会神经内镜医师培训学院副院长及教务长、中国医师协会神经修复学分会下丘脑修复专业委员会副主任委员。曾荣获北京市科技新星、北京市科学技术奖二等奖，参与国家自然科学基金、“863项目”等各类科研课题12项。为2012年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第一版专著的副主编以及2017年人民卫生出版社出版《内镜神经外科学》第二版专著的副主编。
出诊时间：每周一下午；每周二上午
天坛神经内镜周刊
《天坛神经内镜周刊》由首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤三病区与神外前沿新媒体共同采写制作，本栏目审稿人桂松柏教授；转载需注明出处并保障文章的完整性，联系邮箱53880941@qq.com;