1、考核科室分值扣分标准检查 不合 格项 目按 分值 扣除共10分, 每一大项 1分，大 项中的每 小0.1-0.2分1、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出 时更换外出衣、外出鞋。2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗 手池内洗涤器械、污物。3、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液 擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有 记录。4、各种院感台帐及相关登记记录全面。医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及 时送检，结果合格。6、严格区分生活垃圾与医疗

2、废物，医疗废物按要求分类，严格交接, 记录保存三年。7、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期，132指示卡按要求放置。用棉布包装物品的有效期7天。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间 24小时。9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004内镜清洗消毒规范执行。10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒，标示已消毒字样保存。共10分,检查每一大项不合1分，大格项项中的每目按小分值0.1-0.2扣除分1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标 志明显。三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，

3、定位放置。2、严格遵守无菌技术操作原则。进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出 时，更换外出衣、外出鞋。3、无菌间每日紫外线消毒 2次，定时擦拭，照射强度70uw/cm 2，无 尘、无潮，各项记录齐全。4、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡 液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。各 种院感台帐及相关登记记录全面。5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。6、物品下收下送，下收下送车辆封闭良好，按规定路线行使。车辆 用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况

4、进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、 灭菌。9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。 无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。科室分值1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机 透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。对透 析中出现发热反应的病人，及时进行血培养， 查找感染源，控制措施。应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。共5分，每大 项1分，每大 项中的小项

5、0.1-0.2 分扣分标 准 检查不 合格项 目按分 值扣除采取透析室、产房、内镜室医院感染管理控制标准和评分方法3、建立血透器复用手册，包括有关规定、复用程序和复用设备 说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、 每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、 血透器功能和安全性测试结果。复用血液透析器标识清楚；复用 只能用于同一病人；标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析 液流向等相关信息。标签内容：姓名、病历号、使用次数、复用 日期及时间。4、复用间环境应保持清洁卫生，有通风排气设施，通风良好, 排水能力充足。5、个人防护：防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套和

6、防护衣必 要时应带口罩和面罩。1、 产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之 间标志明确，设有隔离产房、待产床。2、 对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要 求处理，用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送。3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。产房空气、物表、医务人员手消毒符合消毒卫生标准。1、室内清洁、整齐，执行每日清洁制度，湿式清扫，拖布固 定使用，每日紫外线消毒有记录。5、2、 进行操作时衣、帽整洁，操作前后洗手；每治疗一个病人 更换手套；戴口罩。3、各种院感台帐及相关登记记录全面。空气

7、、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。共5分，每大 项1分，每大 项中的小项0.1-0.2检查不合格项目按分值扣除共5分1.2.347.8 项每项0.5分,5.6项每 项1分,每大 项中的小项0.1-0.2 分检查不合格项目按分值扣除4、镜洗消记录齐全。胃镜、肠镜诊疗分段进行，清洗消毒分开，标识明确。内5、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等 必须达到灭菌。内镜附件一用一灭菌。 灭菌后的物品按无菌物品 保存。6、注水瓶及连接管用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌水，每日更换。8、戊二醛消毒液每日监测，记录齐全。7、每日诊疗结束，用75%乙醇对

8、消毒后内镜各管腔进行冲洗、 干燥，储存于储镜柜。临床科室医院感染管理控制标准和评分方法10分医疗组感染管理1、科室成立感染管理小组，由科主任任组长，组员由护士长，兼职监控医师和护士组成。2、临床医生按照医院感染诊断标准及时诊断院内感染病例，责任医生在24小时内报表，项科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查，抗生素使用率内科系统力争控制在 40%下，全院平均力争控制在 50%以下。3、60%4、 医务人员严格掌握传染病防治法、突发公共卫生事件相关信息报告管理规范所要求的 告登记本、病历、卡片三者登记相符。1、治疗室布局合理，洁、污区划分明确。室内清洁、整齐；冰箱及储柜中无私人物品。存放消

9、毒2、 每日用紫外线进行消毒 2次，有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。每 拭日期记录。每半年和更换新灯管时监测紫外线强度，有时间、强度、监测人等记录。2周用酒3、抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干。使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消治疗室换药室病房感染管理地面每日湿式清扫 2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面 30分钟后再用拖布 消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。4、5、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。r6、无菌物品必须一人一用一灭菌，体温计、止血带一人一用一消毒，注射器一人一针医疗废物管理7、常用的无菌

10、敷料罐应每天更换灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过3、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域 需放入柜内或带盖容器中。10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人 11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个500mg/L含氯消12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，用后浸泡于 13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。14、每月对治疗

11、室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测，报告项目齐全，规范。15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。16、医疗废物分类放置，标志清楚，登记本记录规范，无漏项，认真填写交接记录。口腔科、检验科医院感染管理质量控制标准和评分方法考核科室分值扣分标准口腔科检验科室内环境整洁，每天操作结束后彻底清洁、消毒，用消毒液擦拭 或喷洒椅子、门窗、地面，做好终末消毒处理。1、2、 医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩，必要时配护目镜, 每次操作前、后严格洗手或消毒；如戴手套操作时，每治疗一个病人, 换一副手套。口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手 机、车针

12、、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料 使用前必须达到灭菌。共10分，每一 大项为1 分，每大 项中的 每小项 为0.1-0.2 分检查 不合 格按 分值 扣除4、 牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须 消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。5、匹配。口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模6、 检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度，空气、器械、消毒剂细 菌监测情况。消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。每 次清洗后应对器械进行维护和保养。无菌物品在无菌柜保存，其它

13、物品放在固定位置，有明显标识。10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理，分类 收集，标识清楚。交接登记记录完整。1、 室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和 地面擦拭。2、3、一片。冰箱内不准存放个人物品。静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管使用合格的一次性检验用品。检验报告单应消毒后发放。共10分检查1-4项每不合项1分，格的5-7项每项目项2分按分值扣除使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本 分类处理。严格区分生活垃圾和医疗废物，医疗废物按要求进行分类处理和 交接。注：门诊、社区按临床科室标准考核手术室感染管理的研究

14、概况手术室是处科诊治和抢救急危重病人的重要场所，是医院感染的高危科室。 外科手术的危险之一就是术后感染，它不仅威胁着患者的健康和生命，而且给患 者和社会带来了巨大的经济负担12。因此，手术室医院感染控制与管理及其重要。1建立感染管理规章制度，完善感染管理监督体系1.1建立健全手术室感染控制制度完善手术室各项规章制度，包括消毒隔离制度、无菌操作规范、参观制度、一次性医疗用品管理制度、清洁卫生制度 等，使手术室感染管理工作做到有章可循。根据质控中存在的问题不断采取改进 措施，使质量监控有规范，使手术室感染管理工作从传统管理逐步过渡到规范化、 科学化、制度化管理，有效地控制和降低了医院感染率。1.2

15、 建立全面有效的医院感染三级监控网络 三级监控网络即医院感染委 员会、感染控制科、科室感染管理小组，层层把关，严格落实制度。感染控制科 经常组织医务人员进行培训，并不定期进行微生物的监测及工作质量检查, 手术 室护士长对本科室的工作质量进行督促检查，发现问题及时提出并整改，有效预防和控制医院感染的发生。使控制医院感染工作有组织、有计划地进行。2加强培训，提高感染控制意识组织全科人员学习医院管理知识，了解血液传播疾病途径、危害及预防措施, 强化无菌技术操作意识，定期学习有关感染管理文件及各项感染管理规章制度， 参观学习其他医院科学管理模式， 全面普及医院感染知识，并加强对监控人员的 业务培训。3

16、手术室感染控制管理3.1手术室感染控制人员管理3.1.1 凡进入手术室人员必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、 鞋。帽子遮住头发，口罩遮住口鼻，头发、鼻孔、衣服、袜子不外漏，仪表整洁 统一；外出更换外出鞋，手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋放到指定地点。3.1.2 不准留长指甲、染指甲、佩戴金银饰品、不浓妆艳抹。3.1.3 严格控制进入手术区人员 除参加手术人员外，其他人一概不准入 内；患上呼吸道感染、面、颈、手部感染者不可进入手术室;实施感染手术人员, 术后不得到其他手术间参观走动，以免交叉感染。3.2 手术中无菌技术，严格要求3.2.1 外科洗手 正确的外科洗手是无菌操作的基础，是阻隔医务

17、人员携带病原微生物传播疾病的重点环节之一，若洗手不彻底，手上致病微生物可进入手术部位，引起术后败血症。先用肥皂水洗去手部、前臂、肘部及上臂下1/3的污垢。刷手：取无菌软刷蘸肥皂液，按顺序刷洗指尖、指蹼，换手刷指尖、指 蹼、手掌、手指侧面、手背、手指背侧面、指缝、指间关节以上顺序刷洗另 一只手、腕关节、前臂、肘关节、上臂下 1/3，换手刷腕关节、前臂、肘关节、 上臂下1/3。如此刷洗两遍，刷洗完毕，用无菌擦手巾拭干。取适量洛本清消毒 液泡沫消毒双手及手臂两遍，并保持双手高于肘部，待其自然干燥后方可穿无菌 手术衣。3.2.2 戴无菌手套注意手不可接触手套的外面，已戴好手套的手不可接 触未戴手套的手

18、；戴好手套后双手不可高于肩部、低于腰部，不可交叉于腋下， 避免碰触周围的人和物，如有污染，应立即更换。3.2.3无菌器械桌的铺置检杳无菌包的名称、灭菌日期有效的消毒指示卡、包布是否干燥无破损等；无菌桌单中央铺 5层，布巾应下垂30 cm洗手护 士不可手握无菌桌边栏，巡回护士移动无菌台时不可手握下垂的台布； 无菌台上 摆放的无菌器械、敷料等不可伸出台边外；湿纱布、纱垫不可放于无菌布单上， 如果水或血浸湿无菌布单视为污染， 应立即加盖2层以上的无菌单；辅好的无菌 桌暂未用，用无菌单覆盖，可保存 4 h;锐利器械、缝针针尖应朝上放置，以免 尖端扎到布单而造成污染；手术开始后，无菌台上的一切物品不得再

19、用于另一手 术。3.2.4 手术中的无菌操作 器械护士不可在医师背后传递器械，传递器械时手臂不可过高；术中用过的手术器械及时擦净血迹， 以减少细菌的繁殖；手术 人员交换位置时，就离开手术床并背靠背交换；给术者擦汗时要让其退后一步并 头转向一侧，用湿毛巾擦拭；已取出的无菌物品如未用，不能重放回无菌容器中， 必须重新灭菌后方可使用;术中已被污染的器械，禁止使用；如切开胃肠用后的 刀剪、接触污染区的器械等，应另置于弯盘内，不能再用于无菌区；手套破损时 应及时更换；手术野按要求辅无菌单，最后用切口保护膜，防止皮肤暴露及术野 浸湿；任何人发现或被指出违反无菌操作技术时，必须立即纠正。3.3手术室感染控制

20、环境管理3.3.1 手术室布局要合理 手术室的布局根据无菌技术要求，环境划分要根据功能流程及清洁与污染的分区 要求严格划分为三区，即非限制区、半限制区及限制区，其间要用门隔开并有明 显的分界标志。可能的条件下，第一、二道门，内走廊的中间和各个手术间的门 应改装自动门，地面、天花板，墙壁无裂隙、表面光滑，有良好的排水系统，便 于清洗和消毒，不受化学消毒剂的侵蚀，有独立的空调系统，以保持室内恒温、 恒湿、恒压和通风，手术室内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离 手术间应靠近手术室入口处，每一手术间设置一张手术台。3.3.2 做好清洁消毒工作，落实有效措施 紫外线消毒手术间3次/d、h/ 次

21、，术前、术后室内物品、地面、墙面均用 0.2 %有效氯湿扫以减少尘埃， 每 周用75%酒精纱布擦拭紫外线灯管1次，过氧乙酸密闭熏蒸消毒1次。特殊感 染手术后，手术间要严格消毒、熏蒸，以免发生交叉感染。3.3.3 限制参观手术室人员的数目，尽量减少人员流动；巡回护士应熟悉 各类手术的配合，术前备齐所需物品，减少进出手术间的次数；接送患者使用内 外对接车，以减少平车进出病房与手术室而增加感染机会。3.3.4 每月进行1次空气培养监测，菌落数控制在规定范围之内，层流手术间 空气要求达到W 10 cfu/m3，普通手术间达到W 200 cfu/m3。建立空气消毒登记 本，定期监测紫外线灯管的强度、使用

22、时间，及时更换不合格灯管。3.4手术室感染控制物品管理3.4.1 加强对所有手术器械、医疗用品的管理 需高压灭菌的器械、物品, 每个器械包内必须放置化学指示卡，包外贴有3M胶带，不少于3格，以保证灭菌效果。对于不能耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷，到目前为止环氧乙烷是最有 效的低湿灭菌的物品（橡胶类、塑料类），可用每立方米40和醛10ml、高锰酸钾 5g放入熏箱熏蒸保持手术物品灭菌：对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠 镜等高危险度手术用品，可用 2浓二醛浸泡20分钟以上可以达到高水平消毒， 如需灭菌必须浸泡4小时以上，每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓 度（一般要求在1.5%以上）2;对

23、于污染手术及传染患者使用过的器械物品， 首先用含氯消毒液浸泡30分钟，然后再做清洗消毒处理。3.4.2 加强对一次性医疗用品的使用和管理一次性灭菌物品的贮存管理：一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面 30cm柜内清洁干燥，通风良好， 室内空气含菌量W 200cfu /立方米，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒;使 用前严格检查核对生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单位、产品批号、消 毒或灭菌日期、出厂日期、卫生许可证3等，包装密封性好方可使用，如遇 有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用； 一次性医疗用品使用后的处理实行专人负责制， 严格按照规定操作，运送到指定 地点进行无害化处理，避免一次性医疗用品使用后丢弃造成社会公害。4手术室医疗废弃物的管理及处理4.1管理：根据卫生部颁布的医疗废物管理条例， 对医疗垃圾的收集、存放、 处理进行严格管理。医疗垃圾与生活垃圾分开包装，医疗垃圾装入黄色垃圾袋， 生活垃圾装入黑色垃圾袋，分别存放；手术中所用刀片、注射针头、缝合针、麻 _ 醉用穿刺针等，必须装入专用的利器污物盒内，装满后封闭盒盖，再装入黄色垃 圾袋，由专职