原标题：畅快呼吸，自由生活！国家免费慢阻肺患者健康管理服务全解析

来源：基层新医声

各位居民朋友，大家好！

“基层新医声”国家基本公共卫生服务系列科普第十期，也是本系列的收官之作，我们聚焦一个严重影响呼吸健康的慢性病——慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）。今天，我们将详细解读慢阻肺患者健康管理服务。这是国家基本公共卫生服务在2024年新增的一项重要内容，标志着高血压、糖尿病之后，第三种慢性病被纳入国家免费健康管理范畴。这项服务旨在帮助广大慢阻肺患者规范治疗、预防急性加重、改善生活质量，让呼吸更顺畅，生活更自在。

10分钟带你了解慢阻肺病

基本公卫项目 | 别忽视慢阻肺“信号”！35岁及以上患者可获得健康管理服务→

一、什么是慢阻肺患者健康管理服务？

这是一项国家为辖区内确诊的慢阻肺患者提供的免费、规范化、连续性的健康管理服务。它通过建立健康档案、定期随访评估、分类干预和年度健康检查，形成“建档-随访-干预-转诊”的闭环管理，目标是早期发现患者病情变化、指导规范治疗、减少急性加重发作和住院次数，延缓肺功能下降，提升患者日常活动能力和生活质量。

二、谁能享受这项免费服务？

服务对象：辖区内35岁及以上的常住居民（指在本地居住半年以上）中，经医疗机构明确诊断的慢性阻塞性肺疾病患者。

完全免费：所有建档、随访、健康检查和指导服务均由政府财政出资。

三、服务内容有哪些？（四大模块，全程呵护）

这项服务是一个系统、动态的管理过程，主要包括以下四个核心部分：

第一步：建立专属健康档案

对于辖区内已确诊的慢阻肺患者，基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）的医生会主动联系。

如果患者已有居民健康档案，则会增加慢阻肺病专项管理内容。

如果尚未建档，则会为其新建居民健康档案，并详细记录慢阻肺相关情况。

第二步：首次随访，全面摸底

对首次纳入管理的患者，医生会通过门诊或上门方式进行一次详细的首次随访，内容包括：

记录关键信息：详细询问并记录患者的吸烟史、当前用药情况。

评估肺功能：记录已有的肺功能检查结果（如FEV1、FVC等指标）。如果近一年内没有做过肺功能检查，会建议患者到有条件的医疗机构进行检测，以便准确评估病情严重程度。

第三步：定期随访与分类干预（每年至少4次）

这是服务的核心环节。医生每年会为患者提供至少4次免费的面对面随访（可根据病情增加），全面跟踪患者状况：

识别急性加重，及时转诊：重点询问患者是否有呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多或变脓、发热、喘息胸闷等症状，或出现口唇紫绀、下肢水肿等体征。一旦发现急性加重迹象，会立即建议并协助患者转诊至上级医院。对于转诊者，基层医生会在2周内主动随访了解情况。

评估日常症状与控制情况：对于无需转诊的患者，详细询问上次随访以来，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等核心症状的发作频率与控制程度。

用药指导与依从性评估：了解患者用药情况，评价其是否按时、按量用药，并重点指导患者正确使用吸入药物装置，这是确保疗效的关键。

管理危险因素：

戒烟支持：对吸烟者进行强化教育和督促戒烟。

环境改善：对使用生物燃料（如柴火、煤球）做饭取暖的家庭，劝说加强通风或改用清洁能源。

职业防护：对仍有粉尘或有害气体职业暴露的患者，指导加强个人防护。

关注合并症：了解患者是否同时患有心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、糖尿病等慢阻肺常见合并症，进行综合管理。

随访家庭氧疗：对于需要长期家庭氧疗的患者，了解其每日吸氧时间、流量及有无不良反应。

监测关键指标：

每次随访都会测量脉搏血氧饱和度（SpO2），了解血液氧合情况。

督促并记录患者是否完成年度肺功能检查，登记关键指标，这是评估疾病进展的“金标准”。

第四步：年度健康检查，关注整体状况

对确诊的慢阻肺患者，每年提供1次免费的健康检查，可与随访结合进行。检查内容包括：

常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等。

系统检查：皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查。

扩展项目（部分地区）：具备条件的基层机构可提供1次肺功能检测。对于65岁及以上的老年慢阻肺患者，根据2025年政策，年度健康检查还可能新增胸部数字化X线摄影（DR）和糖化血红蛋白检测，以更全面评估健康状况。

四、2025年新动向：服务新纳入，管理更精准！

慢阻肺患者健康管理服务本身即是国家公共卫生服务的一项重大拓展与升级。

正式成为“第三大”慢性病管理项目：自2024年起，慢阻肺与高血压、糖尿病并列，成为国家基本公共卫生服务重点管理的慢性病，体现了国家对呼吸健康的高度重视。

服务对象明确化：明确将辖区内35岁及以上确诊的慢阻肺患者全部纳入免费管理范围，实现了服务的广覆盖。

强化主动服务与连续性：要求基层医生对未能按时接受随访的患者主动联系，确保健康管理不中断。鼓励利用互联网信息技术开展远程健康服务。

推动中西医结合与综合干预：鼓励发挥中医药在改善症状、提高生活质量方面的特色优势，同时强调膳食营养、运动康复等非药物措施在疾病早期干预中的作用。

纳入家庭医生签约：加强宣传，将更多慢阻肺患者纳入家庭医生签约服务范围，提供个性化、连续性的健康管理。

五、慢阻肺患者自我管理“六要点”

坚持规范治疗：严格遵医嘱用药，熟练掌握吸入装置的正确使用方法，这是控制病情的基石。切勿自行停药或改药。

识别急性加重：学会识别咳嗽、咳痰、气喘加重等急性加重信号，一旦出现应及时就医。

彻底戒烟：戒烟是延缓肺功能下降最有效、最经济的措施。请务必寻求医生帮助，坚定戒烟决心。

进行呼吸康复：在医生指导下进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，以及力所能及的耐力运动（如步行、太极拳），增强呼吸肌力量和活动耐力。

接种疫苗：每年接种流感疫苗，每5年接种一次肺炎球菌疫苗，预防呼吸道感染诱发急性加重。

均衡营养：保证充足营养，少食多餐，摄入足够优质蛋白，维持健康体重。

六、常见问题解答

Q：如何确诊慢阻肺？

A：诊断慢阻肺的“金标准”是肺功能检查。如果长期有咳嗽、咳痰、活动后气短等症状，尤其是吸烟者或长期接触粉尘烟雾者，应到正规医院呼吸科就诊，进行肺功能检查以明确诊断。

Q：慢阻肺可以治愈吗？

A：慢阻肺是一种慢性疾病，气道改变通常是不可逆的，因此不能完全治愈。但通过规范治疗和长期管理，完全可以有效控制症状、减少急性加重、延缓疾病进展，让患者保持较好的生活状态。

Q：纳入管理后，如果病情稳定，还需要定期随访吗？

A：非常需要。即使病情稳定，也应坚持每年至少4次的随访。医生需要通过定期评估来确认治疗方案是否持续有效，监测肺功能变化，并及时调整预防策略。稳定期的维持治疗和健康指导同样重要。

Q：这项服务和普通看病有什么区别？

A：这项服务是免费的、预防性的、连续性的健康管理，而普通看病是按次收费的、治疗性的医疗服务。健康管理服务更侧重于长期的病情监测、生活方式指导、急性加重预防和规范用药督导，与门诊治疗相辅相成，共同守护您的呼吸健康。

呼吸之畅，生命之享。 慢阻肺虽然不可治愈，但绝对可防可控。国家将慢阻肺患者健康管理纳入基本公卫服务，正是为了帮助每一位患者筑起坚实的健康防线。请广大慢阻肺患者主动前往居住地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，建立健康档案，加入免费管理。让我们在专业医生的指导下，科学管理，顺畅呼吸，享受自由生活的每一刻！

至此，“基层新医声”国家基本公共卫生服务系列科普。 从居民健康档案到各类重点人群健康管理，我们系统解读了国家为您和您的家人提供的全方位、全周期健康守护。希望本系列内容能成为您获取健康知识、利用公共服务的得力助手。健康中国，共建共享！

温馨提示：本宣传内容依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》等最新文件整理。具体服务项目、体检内容可能因地区略有差异，请以当地基层医疗卫生机构的实际通知为准。