体位及术前准备

将患者置于设有体位维持装置并可透过X线的手术床上。

用长垫抬高整个下肢，以便放置环状外固定架时不与手术台接触。

用灭菌牵引弓通过手术台延伸的牵引架维持跟骨牵引，如果应用的是双针外固定架，则用该架维持牵引。

▲pilon骨折CT扫描所见到的骨折类型：前外侧、后外侧、前内侧或后内侧骨折块，合并中央嵌插或压缩。

手术技术

首先固定腓骨。将患者置于设有体位维持装置并可透过X线的手术床上。用长垫抬高整个下肢，以便放置环状外固定架时不与手术台接触。用灭菌牵引弓通过手术台延伸的牵引架维持跟骨牵引，如果应用的是双针外固定架，则用该架维持牵引。

如果软组织条件允许，采用小切口切开复位,4~6孔钢板固定。如果腓骨外侧的软组织条件不好，采用经皮持骨钳牵拉腓骨恢复其长度，经皮穿入克氏针将其暂时固定在胫骨的外侧面，该针以后用张力橄榄针取代。

外固定架通常由3~4个环组成。首先在踝关节平面放置远端的基础环，将第2个环置于骨折在骨干延伸部的近侧。如果骨干及干骺端的骨折线及范围极大，则需要增加1个中部环。应用长螺纹杆将骨折近端的2-3个环连接，但不固定远端的环。

将近端环的结构呈“贝壳”状打开，将其放置在胫骨干外周。在腓骨头的水平横行穿入1枚与膝关节平行的参照钢针，将其与近端环相连。保持适当的软组织间隙，调整近端环在肢体上的位置要保证其与膝关节平行，并使环的轴线与近端完好的胫骨干轴线一致。

将1根 Schanz针穿入胫骨干近端，并将其与外固定架的最近端环相连。这样，近端的环状结构便牢固地安放在骨折近端的胫骨干上。在其他的近端环上安装横穿的钢针或 Schanz针，如此则在完整的近端胫骨干上的每一个环都获得了两个平面的固定。不要在任何粉碎性骨折部位放置橄榄针。

然后进行关节固定。

如果韧带整复获得成功，可根据术前CT扫描情况，用橄榄针经皮穿过主要的骨折块来稳定骨折。这种穿针方式不同于混合外固定手术，后者采用标准的横穿钢针固定；而在此方法中，横行穿针的位置由骨折类型决定。对于冠状面的骨折，应用空心螺钉辅助钢针固定。

▲根据术前CT扫描情况，利用多枚橄榄钉将骨折复位加压

如果韧带整复未获成功，则需切开复位。

切开复位

根据CT扫描的情况，选择合适的安全入路，做长4-6cm切口，注意不要在皮下做广泛剥离。如果切口部位选择恰当，可直接进入主要骨折线。

必须尽量减少骨膜剥离，像打开书本一样打开骨折线以显露关节。由于关节已经撑开，也可直接看到凹陷的关节骨折块。

用小骨膜起子撬起凹陷的关节面，在直视下复位。

用克氏针暂时固定骨折块，用植骨来维持其位置并充填所有的骨松质缺损。复位干骺端骨折，暂时用克氏针固定。对任何冠状面骨折用空心螺钉做最终的关节固定。对于大部分骨折，也可采用经皮或直接经切口穿入橄榄针来固定骨折块。

为了达到关节面稳妥固定，至少需要3~4根橄榄针。如果下胫腓关节已经分离，则用1根橄榄针由腓骨横穿过胫骨将其复位。如果腓骨未行钢板固定，在向胫骨横穿钢针之前要恢复腓骨的长度，并维持适当的旋转。穿入最后1根钢针作为横行的参照针，其进针的位置恰在腓骨前面踝关节近侧约1cm处，使其仅穿过胫骨，确保其与关节平行。然后，将远端环“贝壳”状打开，将其置于固定针周围；以参照针为基准调整环的位置。

▲ 将远端的环呈“贝壳”状打开，至于与踝关节平行的位置

这样一旦连接好近端及远端的环，可以保证膝关节与踝关节平行。

将剩余的钢针与游离环相连。由于这些钢针可能没有直接贴靠在固定环上，故需选择不同高度的短杆构件将其与固定环连接。

▲ 利用不同长度的短杆将钢针与固定环相连

利用双针拉紧装置对称性地拉紧相对应的2根橄榄针，这种操作应在X线透视指导下进行，以防止骨折部位出现非对称性加压作用。

通过配有圆锥形垫圈的螺纹杆将近端及远端的固定环连接起来，进行适当调整，以恢复和维持整体力学轴线。

利用位于骨折近侧骨干延伸部的固定环复位近端的粉碎性骨折。用橫穿的橄榄针或无螺纹针整复和维持骨干的对线，并且复位该部位任何较大的骨折线。将这些钢针与中远端的固定环相连，并在X线透视下将其拉紧，以便观察骨折复位情况。

AO分类的C型骨折

对于关节广泛受累和干骺端大范围粉碎的AO分类的C型骨折，预先装配一个带有足部支架的4环外固定架，有助于维持踝关节撑开。