1、周围血管之介入治疗周围血管之介入治疗动脉粥样硬化是系统性疾病动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10防治涉及多学科Lancet 1996;348:1329-1339 周围血管的定义周围血管的定义周围血管主要指除心周围血管主要指除心脏及颅内血管以外的脏及颅内血管以外的所有血管。所有血管。周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗v 流行病学情况流行病学情况发病部位:v 颈动脉、椎动脉v锁骨下动脉v主动脉、肾动脉、髂动脉v四肢中远端动脉

2、周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗v 病因病因病理机制和危险因素v动脉粥样硬化v大动脉炎、肌纤维发育不良等颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起的脑卒中由颈动脉病变引起 有症状颈动脉狭窄有症状颈动脉狭窄 1年脑卒中发生率为年脑卒中发生率为 10, 5年为年为 40 无症状颈动脉狭窄（无症状颈动脉狭窄（80%） 每年脑卒中发生率为每年脑卒中发生率为 6 严重颈动脉狭窄严重颈动脉狭窄, CABG围术期脑卒中发生率为围术期脑卒中发生率为20%NASCET 研究研究颈动脉狭窄分为v无症状性颈动脉狭窄：可在狭窄侧闻及血管杂

3、音而无缺血症状。v症状性颈动脉狭窄：指在最近（180日内）发生过颈动脉狭窄侧的缺血事件。颈动脉狭窄的治疗概况颈动脉狭窄的治疗概况v药物治疗药物治疗 （Medical Therapy）v颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术 （Carotid Endarterectomy, CEA） StandardStandard？7070年代以后，美国手术病例超过年代以后，美国手术病例超过1010万万/ /年年v3经皮颈动脉支架植入术经皮颈动脉支架植入术 （Carotid Artery Stenting, CAS）CarotidCarotidendartereendarterectomyctomy(CEA)(CE

4、A) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an arteryThe procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1

5、235-1243 CEA欧美研究资料欧美研究资料v随机临床研究随机临床研究v症状性颈动脉狭窄症状性颈动脉狭窄NASCETECSTv无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄ACASACSTCEAv术者依赖性强：术者依赖性强：中风与死亡中风与死亡 5.6-16.8%5.6-16.8%v禁忌症严格：禁忌症严格： 年龄年龄 7979岁岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5 5年年6 6个月内发生过心绞痛、心梗个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1 1个月内有大手术史个月内有大手术史已做过该手术者已做过该手术者 Complic

6、ation Learning CurveProcedure VolumeSurvey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey比较比较CEA和和CAS的临床试验的临床试验临床研究临床研究入选例数入选例数卒中卒中/死亡率死亡率CASvsCEACAVATAS50410.99.9Kentucky 10401例例SAPPHIRE3344.85.4SPACE12007.66.5EVA-3S5279.63.9介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块v胆固醇结晶胆固醇结晶 v泡沫细胞泡沫细胞v坏死组织坏死组织血栓形成物质

7、 v血小板血小板v新鲜血栓新鲜血栓v组织凝块组织凝块v 手术过程中斑块脱落手术过程中斑块脱落使用保护装置使患者受益SAPPHIRE 即时手术成功：即时手术成功： 成功输送并回收保护伞成功输送并回收保护伞随机支架组随机支架组=95.6%注册组注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要的发生率非常重要Wholey M.H., Fifth update of Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course全球颈动脉支架注

8、册试全球颈动脉支架注册试验验 使用脑保护装置下使用脑保护装置下CAS v并发症显著降低Mathias： 42以下（2002）Henry：52以下 （2002）比较比较CEA和和CAS的临床试验的临床试验v目前还没有的证据表明目前还没有的证据表明CAS可以取代可以取代CEA，成为颈动，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。脉狭窄的标准治疗方法。v未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及及ACST2等正在进行。等正在进行。vCAS短期和长期疗效与短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症相当，而围手术期并发症显著低于后者

9、，显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。具有更广阔的临床应用前景。CAS的操作的操作技术技术 The ten-steps of carotid artery stenting1. Vascular Access血管入径2. Angiographic Evaluation血管造影3. Guiding Sheath Placement 指引鞘导入4. Crossing the stenosis with distal protection 远端保护装置置入5. Lesion Predilatation预扩张6. Stent Deployment 支架置入7. Postdilatation后

10、扩张8. Removal of distal protection device远端保护装置回收9. Finnal Angiographic Assessment 术后血管造影10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血 7F/8F颈动脉及颅内血管造影颈动脉及颅内血管造影Four-vessel angiography6F Pigtail主动脉弓分型（主动脉弓分型（Myla 1996） 弓上线弓上线 左颈总动脉线左颈总动脉线 弓下线弓下线Type I 经过弓顶端的水平线即弓上线 分支血管起始部邻近弓上线Type II陡弓 左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间Ty

11、pe III最陡弓-无名动脉开口 位于弓下线主动脉弓造影主动脉弓造影v目的目的为超选择颈动脉作入径图为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变发现弓本身病变主动脉弓造影主动脉弓造影v技术技术6F 猪尾巴导管猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉置升主动脉，无名动脉开口近端开口近端左前斜位，左前斜位，45度度颈动脉造影颈动脉造影JR4 技术技术颈动脉造影颈动脉造影VITEK 技术技术颈动脉造影颈动脉造影v颈动脉分叉：至少两个角度颈动脉分叉：至少两个角度

12、v颅内血管：常规侧位汤氏位颅内血管：常规侧位汤氏位颈动脉支架置入术（颈动脉支架置入术（CASCAS）指引鞘指引鞘/导管的导入技术导管的导入技术(1)(1)指引鞘指引鞘/导管的导入技术导管的导入技术(2)(2)Warning！ 远端球囊阻断装置远端球囊阻断装置滤网装置滤网装置近端球囊阻断装置近端球囊阻断装置远端球囊阻断装置远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic滤网装置滤网装置 Emboshield (MedNova) EPI (BSC) 支架置入支架置入支架置入支架置入CASCAS并发症与防治并发症与防治vDissection：少见 thanks to st

13、entv动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通 200g v心动过缓：1mg 阿托品,PTA 前5分钟 iv.v动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科v栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术v再灌注损伤，脑出血再灌注损伤，脑出血v再狭窄：Reintervention颈动脉造影肾动脉介入诊疗肾动脉介入诊疗肾动脉肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾 1 inch肾动脉解剖肾动脉解剖v肾动脉起自主动脉,与主动脉成90或成“起飞”角度.肾动脉病变肾动脉病变v65-75% 肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的v动脉粥样硬化病人多为老年人v纤维肌性发育不良病人多为年轻人肾动脉病

14、变肾动脉病变v大多数病变( 2/3) 是偏心性的斑块v病变可为单处或多处,单侧或双侧 动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉通常发生在肾动脉近端近端2 cm 处处 由于病变位于近端由于病变位于近端, 15 LAO 或或 15 RAO 能较好观察能较好观察肾动脉病变肾动脉病变周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗v临床表现及诊断临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清 BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄 高血压 (1) 女性30岁

15、之前突发高血压 (2) 男性50岁之后突发高血压 (3) “顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、级视网膜病变)有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾功能不全 (1) 不能解释的或ACEI应用后的氮质血症(2) 不能解释的低钾血症(3) 单侧肾缩小1.5cm(4) 动脉粥样硬化的危险因素有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄

16、肾动脉狭窄 心脏紊乱综合征 (1) 一过性肺水肿(2) 不稳定型心绞痛RAS 自然病程自然病程vRAS 为进展性病变（报道为进展性病变（报道3940） 170 例例 (295 动脉动脉) 超声超声Doppler 随访结果随访结果 3Years 5Years Overall Progression (%) 35 51 60% DS at baseline (%) 49 CAPS MT ET AL. CIRCULATION 1998 ; 98:2866-2872 PTA疗效疗效v约约1/3血清肌酐有改善血清肌酐有改善v近近1/3肾功能恶化肾功能恶化v对肾功能的保护尚无定论对肾功能的保护尚无定论RA

17、S介入与药物治疗的比较介入与药物治疗的比较试验试验入选例数入选例数血压血压血肌酐血肌酐苏格兰苏格兰/纽卡斯纽卡斯尔协作研究尔协作研究55NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS 肾动脉支架植入术肾动脉支架植入术 技术操作技术操作血流动力学意义的血流动力学意义的RASv肾动脉管腔狭窄肾动脉管腔狭窄70%v血管造影示血管造影示5070%的狭窄的狭窄,为临界范围内狭窄为临界范围内狭窄, 以下检查具有补充价值以下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差 5F导管，SBP20mmHg /m10mmHgRAS的临床标准的临床标准 I高血压：高血压：v进行性加重的高血压进行性加重的高血压(以前控制良好

18、的高血压以前控制良好的高血压突然恶化突然恶化)；v顽固性高血压顽固性高血压(应用应用3种以上的不同种类降压种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂)；v恶性高血压；恶性高血压；v对药物治疗不能耐受的高血压。对药物治疗不能耐受的高血压。RAS的临床标准的临床标准 II挽救肾功能：挽救肾功能：v不能解释的肾功能的突然恶化；不能解释的肾功能的突然恶化；v继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑受体抑制剂；制剂；v不能用其他原因解释的肾功损害。不

19、能用其他原因解释的肾功损害。RAS的临床标准的临床标准 III心脏功能紊乱综合征：心脏功能紊乱综合征：v反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例;v存在显著的存在显著的RAS情况下的不稳定性型心绞痛。情况下的不稳定性型心绞痛。RAS排除标准排除标准 (1)严重氮质血症严重氮质血症(Cr353.6 molL)，此时，此时肾实质多已发生不可逆损伤；肾实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径患肾严重萎缩，肾脏长径70 cm。肾动脉支架术肾动脉支架术Renal Artery Stenting,

20、 RASv管腔直径5mm 开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗v管腔直径5mm 的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例v对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少v纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械v动脉鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Frv造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管指引导管 8Fr RDC (I), RDC, MP, (0.088” 内腔). Cordi

21、s. 7Fr (0.079” 内腔) Medtronic. 常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械导丝导丝（1）通过病变）通过病变 0.035” X 150cm 泥鳅钢丝泥鳅钢丝 (Teromo 等）等） 0.035” X 260cm 普通钢丝普通钢丝 0.018” X 180-300cm 钢丝钢丝 (Cook, Cordis) 0.014” X 182cm PTCA 导丝（导丝（PT Graphic,BSC; BMW,Guidant)（2）加强支撑）加强支撑 0.035” X 260cm Amplaz (BSC)常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械球囊球

22、囊 5 mm - 7 mm X 2 cm 3.5 / 4.0 mmX2 cm PTCA 球囊 5 - 6mm X 2cm 最常用最常用常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架球囊扩张式支架CordisMedtronic Renal Stent Bridge Renal Plus Lengthsv10 mm & 17 mm Diametersv 5, 6 and 7 mmBridge X 3 Lengthsv 17mmDiameterv5, 6 and 7 mm操作技术操作技术 #1: 7Fr / 8 Fr 导管系统导管系统把指引导管挂在把指引导管挂在肾动脉开口上肾动脉开口上Step 1Technique: 7Fr or 8 Fr catheter system 0.018” 0.035” 钢丝通过病钢丝通过病变并进入肾动脉远端变并进入肾动脉远端Step 2Step 2Step 3把球囊沿钢丝送入病变把球囊沿钢丝送入病变行预扩张行预扩张Technique:7Fr & 8Fr catheter system把指引导管沿球囊导把指引导管沿球囊导管跨过病变管跨过病变保留钢丝的同时保留钢丝的同时撤出球囊导管撤出球囊导管 Step 4Step 5Technique: 7Fr & 8 Fr catheter