脓毒症仍然是全球健康领域的一大挑战。据统计，1990年至2017年间全球共报告约4890万例脓毒症病例，相关死亡人数约1100万例，现已成为美国第六大住院病因[1]。仅在美国，每年就有170万成人罹患脓毒症，导致约30万例死亡。2017年，脓毒症更成为美国医院治疗费用最高的病种[2]。这一沉重的疾病负担凸显出早期识别和有效管理脓毒症的极端重要性。自1991年脓毒症首次被正式定义以来，多项具有里程碑意义的研究和临床试验极大地推动了严重脓毒症和感染性休克诊疗的进步。例如，Rivers等人2001年证实早期静脉液体复苏可提高住院生存率[3]，为脓毒症的积极早期干预奠定了基础，这项研究对早期目标导向治疗方案的制定也产生了重要影响。随后Kumar团队2004年发现抗生素使用每延迟1小时，患者生存率平均下降7.6%[4]，进一步确立了及时抗菌治疗的关键地位。这些突破性研究与其他重要成果共同推动了脓毒症管理指南的持续更新。然而，尽管该领域已取得重大进展，但死亡率仍居高不下，提示诊疗方案仍需进一步优化。

脓毒症的正式定义是指病原体引发的复杂病理生理过程。在此过程中，病原体触发的过度炎症-免疫反应会导致多条生化通路的激活或抑制，最终引发循环和代谢功能障碍[5]。临床上，脓毒症的诊断标准通常包括感染存在且符合至少两项全身炎症反应综合征（SIRS）标准。当脓毒症导致器官功能障碍时即发展为严重脓毒症。若经过充分液体复苏仍持续存在血流动力学不稳定，则进展为'感染性休克'[6]，其特征表现为严重循环衰竭和组织氧合障碍。感染性休克目前仍是全球主要死因之一。

本文旨在系统综述脓毒症研究的最新进展，重点解析治疗策略和诊断方法的前沿发展。各章节均设有'临床要点'专栏，为临床工作者提供可直接应用于床旁的实践指导。

在急诊科（ED）中，为辅助脓毒症早期识别，已开发并验证了多种筛查工具，包括快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）、全身炎症反应综合征（SIRS）标准、国家早期预警评分（NEWS）和改良早期预警评分（MEWS）。其中，脓毒症-3定义将qSOFA列为脓毒症早期筛查的首选工具[7]。然而，qSOFA的临床应用存在争议，2021年SSC指南建议避免单独使用qSOFA，转而推荐结合SIRS、NEWS或MEWS进行筛查[8]。

近期一项研究比较了SIRS标准（包括体温升高或降低、心率>90次/分、呼吸频率>20次/分、白细胞计数异常如中性粒细胞>12,000/mm³或<4,000/mm³）与qSOFA（收缩压<100 mmHg、呼吸频率>22次/分、格拉斯哥昏迷评分<15分）对脓毒症高风险患者的识别效能，并与基于电子健康记录（EHR）数据生成脓毒症评分并通过后续临床诊断验证的“脓毒症预测模型”进行了对比。结果显示，虽然脓毒症预测模型在早期预警方面具有潜力，但其临床实用性受限于时效性问题——与SIRS和qSOFA相比，该模型常无法及时发出早期警报[9]。这表明传统筛查工具（如SIRS和qSOFA）在急诊场景中仍更具实践价值。

总结：当前证据支持SIRS、NEWS和MEWS等传统筛查工具在脓毒症早期识别中更具实用性，而qSOFA和脓毒症预测模型的应用仍需进一步探讨。

随着电子病历系统（EHR）的普及，多数医疗机构已采用基于临床怀疑触发的脓毒症标准化医嘱包，以规范早期干预流程。然而，不同教学医院和医疗体系对相关实验室检查的要求仍存在显著差异。其中，乳酸监测在脓毒症管理中的作用（尤其是乳酸清除率的应用）备受争议。2021年SSC指南弱推荐对脓毒症患者进行血乳酸检测，并建议若乳酸水平升高（≥4 mmol/L），可通过动态监测其下降趋势指导复苏[8]。

尽管指南有所推荐，乳酸清除率的临床价值仍存疑。ANDROMEDA-SHOCK试验比较了以中心静脉压（CVP）为目标的复苏策略与以乳酸清除率为目标的策略对感染性休克患者28天死亡率的影响，结果显示：CVP导向组（CRT组）死亡率为34.9%，而乳酸导向组为43.4%[10]。这一结果虽提示CRT导向策略可能具有微弱优势，但也引发了对乳酸清除率作为复苏目标可行性的质疑——过度复苏可能导致容量超负荷，而早期识别和管理容量超负荷可能比单纯追求乳酸清除率更为关键。

美国急诊医师学会（ACEP）临床政策明确指出：血清乳酸水平不应用于指导脓毒症患者的持续静脉输液复苏，因缺乏证据支持乳酸清除率能准确反映患者的持续液体需求[11]。

总结：目前尚无明确复苏目标导向的金标准，CRT或乳酸清除率可作为潜在参考指标，但需结合患者个体化因素综合判断。

脓毒症休克急性期的静脉输液策略是当前争议焦点之一。SSC指南弱推荐：对于感染性休克或存在低灌注征象的患者，应在复苏前3小时内输注至少30 mL/kg晶体液[8]。目前首选平衡晶体液（如乳酸林格液），因其相较于生理盐水可减少高氯血症继发酸中毒的风险[6]。CLOVERS试验对比了传统开放输液策略与早期升压药联合限制性输液策略，结果显示：传统组平均输液3.8 L，限制组1.8 L，两组90天死亡率和不良事件发生率无显著差异[12]。值得注意的是，ACEP临床政策强调避免标准化快速补液，而应根据患者个体情况制定复苏方案[6]。此外，SSC的液体量推荐需针对存在容量超负荷征象或已知射血分数降低的患者进行调整。

总结：

总结来说，目前的建议是在复苏的前3小时内给予30 mL/kg的晶体液（优先选择乳酸林格液而非生理盐水）。或者，根据CLOVERS试验，如果患者对初始晶体液治疗无反应，可以考虑早期使用血管加压药，同时运用临床判断以避免液体过载。

抗生素
经验性广谱抗生素治疗已成为严重脓毒症和脓毒性休克管理的基石。SSC指南建议根据临床评估可能的感染过程、怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或多重耐药（MDR）病原体，以及潜在的病毒或真菌来源等因素来使用抗生素。例如，MRSA鼻拭子阴性可以排除脓毒症患者对MRSA覆盖的需求。虽然没有特定的抗生素方案被普遍推荐，但应在识别脓毒性休克后1小时内或脓毒症无休克时3小时内开始广谱抗生素治疗。Ferrer等人的研究发现，严重脓毒症和脓毒性休克期间抗生素每延迟一小时，死亡率显著增加。此外，一项关于脓毒症患者从入院到抗生素使用时间的回顾性队列研究显示，中位延迟166分钟导致一年死亡风险增加19%，每延迟一小时，死亡几率增加10%。

总结来说，目前的抗生素覆盖建议是基于对急性细菌性感染的怀疑，使用脓毒症筛查工具，并在识别脓毒性休克后1小时内或脓毒症无休克时3小时内给予“广谱”抗生素治疗。

血管加压药
SSC指南建议在充分液体复苏后采用逐步升级的血管加压药治疗。一线治疗是去甲肾上腺素，血管加压素作为弱推荐的第二选择，肾上腺素作为第三选择，如果无法达到平均动脉压（MAP）>65 mmHg。在心脏功能障碍的情况下，可以在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素。值得注意的是，CENSER和CLOVERS试验比较了标准脓毒症管理（静脉输液后使用血管加压药）与早期使用去甲肾上腺素的效果。CENSER试验发现，早期使用去甲肾上腺素在6小时内改善了休克控制，而CLOVERS试验显示两种方法在死亡率或不良事件方面无差异。对于使用去甲肾上腺素后仍无法达到足够MAP（<65 mmHg）的脓毒性休克成人患者，指南建议加用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素剂量。

总结来说，严重脓毒症和脓毒性休克的血管加压药使用遵循一个算法以达到MAP>65 mmHg，从30ml/kg晶体液快速输注（SSC指南）或基于CLOVERS和CENSER试验的早期血管加压药使用开始，随后是去甲肾上腺素、血管加压素，然后是肾上腺素（如果没有潜在心脏功能障碍，考虑使用多巴酚丁胺）。

类固醇
脓毒症管理中另一个有争议的领域是皮质类固醇的使用，特别是在需要血管加压药支持的患者中。SSC的当前建议支持在尽管充分液体复苏但仍需血管加压药治疗的患者中使用静脉皮质类固醇。这种干预旨在帮助减少血管加压药依赖的持续时间并改善血流动力学稳定性。一种常用的方案是氢化可的松，典型剂量为200 mg/天，每6小时50 mg或持续输注。这种方案通常保留给尽管充分液体复苏但仍需血管加压药的患者。

有趣的是，皮质类固醇在脓毒症管理中的作用受到多项研究的挑战。例如，HYPRESS试验专门研究了在尚未发展为脓毒性休克的严重脓毒症患者中早期使用氢化可的松的效果，发现与安慰剂相比，氢化可的松并未显著降低14天内进展为脓毒性休克的风险。这项试验对脓毒症早期皮质类固醇治疗的益处提出了质疑，特别是在休克尚未发展之前。虽然SSC支持在尽管使用血管加压药仍持续休克的患者中使用皮质类固醇，但证据仍然不一，临床医生必须根据具体情况权衡风险和益处。

总结来说，SSC建议在脓毒症伴血管加压药依赖时使用皮质类固醇以改善血流动力学稳定性。然而，HYPRESS试验显示在非休克患者中预防脓毒性休克没有明显益处。

维生素C
Lamontagne等人进行的一项研究调查了静脉注射维生素C对已经接受血管加压药治疗的脓毒症重症监护病房患者的影响。研究发现，接受维生素C的患者在28天内的死亡风险高于接受安慰剂的患者。这一结果引发了对维生素C在脓毒症管理中潜在有害效应的担忧，与早期希望其可能改善脓毒症患者预后的期望相矛盾。研究结果表明，维生素C可能不仅没有提供治疗益处，反而可能增加该患者群体的死亡率，强调了在评估脓毒症护理中的辅助治疗时需要谨慎考虑。

总结来说，目前的建议反对使用静脉注射维生素C。

蛋白
脓毒症中的白蛋白（ALBIOS）是一项大型试验，研究了在严重脓毒症患者中使用白蛋白替代治疗的临床益处。该研究比较了在标准晶体液复苏基础上加用白蛋白与单独使用晶体液治疗对患者总体生存率的影响。该研究的背景是认为在严重脓毒症中，通常存在血管内容量不足和内皮功能障碍，这两者都会导致组织灌注不足和器官衰竭。鉴于白蛋白在恢复血管内容量和维持胶体渗透压方面的潜在作用，ALBIOS研究探讨了其在严重脓毒症中的作用，并得出结论：加用白蛋白并未改善28天和90天的总体生存率。然而，该研究的二次分析表明，白蛋白组可能减少了肾脏替代治疗的需求，并降低了急性肾损伤的发生率。SSC建议在接受了大量晶体液治疗或存在低白蛋白血症的脓毒症患者中使用白蛋白。

总结来说，目前的建议是在接受了大量晶体液治疗或存在低白蛋白血症的脓毒症患

者中使用白蛋白。

蛋白C
PROWESS-SHOCK试验旨在评估重组人活化蛋白C（rhAPC）在脓毒性休克危重患者中的疗效。具体而言，该试验将rhAPC与安慰剂进行比较，以评估其对28天和90天死亡率的影响。尽管最初希望rhAPC可能改善脓毒性休克患者的预后，但

研究结果表明其在生存率方面的益处有限或没有。

总结来说

，目前没有关于在脓毒性休克中使用重组人活化蛋白C的建议。

ECMO
Helwani等人进行的一项研究探讨了在脓毒症诱导的心肌病患者中使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）的效果，强调了其在严重脓毒性休克病例中的潜在益处。研究发现，对于在接受标准脓毒性休克干预措施（如液体复苏、血管加压药和正性肌力药物）后仍持续低血压的患者，VA-ECMO可能是一种有价值的治疗选择。这种方法为对传统治疗无反应的患者提供了一种桥梁，为传统方法无法奏效的病例提供了一种潜在的救命干预措施。鉴于使用VA-ECMO的复杂性和风险，其应用应在适当的临床环境中谨慎考虑，特别是在其他治疗选择已用尽的情况下。SSC弱推荐在持续低血压和严重心脏功能障碍且其他复苏策略无效的情况下使用VA-ECMO。

总结来说，目前的建议是在对其他复苏技术无反应的脓毒性休克伴持续低血压和心脏功能障碍的病例中使用VA-ECMO。