负压封闭引流（VSD）技术自20世纪90年代中期德国Fleischmann等^[]首次提出以来，至今被广泛应用于治疗难治性伤口、急慢性创伤的创面或创腔及严重感染，是一种加快伤口创面愈合的新型治疗方法^{[, ]}。儿童肢体大面积皮肤撕脱伤治疗护理难度大、并发症多，传统治疗方法为反复清创和换药，病程长，患儿痛苦，家属经济负担重，疗效差。VSD的使用可加快患儿的康复，减轻患儿的痛苦，但作为一种新技术，其对护理人员提出了新的要求。我科2010年12月－2012年10月利用VSD技术成功救治下肢大面积皮肤撕裂伤患儿48例，取得了良好的效果，现将护理经验总结如下。

2010年12月－2012年10月，我科共收治下肢大面积皮肤撕裂伤患儿48例（VSD组），均在充分清创后采用VSD技术。其中男30例，女18例；年龄3～14岁，平均5岁8个月。致伤原因：交通事故伤46例，机器撕脱伤2例。撕脱部位：大腿10例，小腿22例，大小腿同时撕脱16例；单侧撕脱44例，双侧同时撕脱4例。撕脱面积：29例＜5%，15例为5～10%，4例＞10%。其中合并创伤性休克8例，合并脏器损伤6例，合并骨折33例。回顾性收集2007年1月－2010年11月收治同类型未接受VSD疗法患儿56例（传统组），其中男39例，女17例；年龄2～13岁，平均5岁1个月。撕脱部位：大腿13例，小腿26例，大小腿同时撕脱17例；单侧撕脱51例，双侧同时撕脱5例。撕脱面积：34例＜5%，17例5～10%，5例＞10%。其中合并创伤性休克7例，合并脏器损伤7例，合并骨折37例。两组患儿性别、年轮、受伤部位、面积差异无统计学意义（P＞0.05）。

患儿均在入院急救后送入手术室，在全身麻醉下行创面彻底清创，合并骨折者予内固定。传统组56例患儿清创后每日或隔日换药至植皮前1 d。VSD组48例患儿根据创面大小形状剪裁VSD敷料覆盖创面，转回病房连接负压源，持续负压吸引至植皮手术当日，期间不再换药，根据引流情况定期更换VSD敷料，大龄患儿配合者可床旁更换。

所有数据采用SPSS 17.0软件进行分析，计量数据组间比较采用t检验，计数数据组间比较采用χ²检验。P值＜0.05为有统计学意义。

VSD组48例患儿中，行VSD治疗1次者19例，治疗2次者23例，治疗3～4次者6例。留置期间5例堵管，予生理盐水冲洗后再通；3例漏气，其中2例检查后证实为负压吸引管松脱，重新连接后恢复正常，1例发生于皮肤皱褶处，因VSD护创材料干结变硬，予更换敷料。行VSD至创面植皮时间（12.0 ± 5.0）d，住院时间（19.2 ± 5.6）d。

与传统组比较，VSD组患儿住院期间换药次数更少，创面或全身感染率更低，首次术后至创面植皮时间和住院时间更短，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组住院费用差异并无统计学意义（P＞0.05）。见。

① 入院后迅速评估患儿的意识及生命体征，了解患儿受伤部位及程度，是否有合并伤等。② 建立2条或多条静脉通道快速补液纠正休克，注意避免在患肢建立液体通道，防止液体不能进入有效血液循环。③ 急诊配血备用。④ 留置尿管，准确记录患儿出入量。⑤ 持续心电监护，及时发现合并伤。

本组患儿均为急诊，突然地意外打击常造成患儿及其家属的创伤后应激障碍，入院后均有不同程度的恐惧、焦虑、回避、绝望及急切求医等心情。入院后需主动、积极、亲切地接待患儿及家属，快速了解伤情，有效处置。针对家属常见疑问如使用VSD后创面愈合效果、下肢功能恢复程度、敷料费用太高等做好解释工作，消除顾虑，获取患儿及家属的合作与支持，积极配合治疗。

本组患儿多有合并伤，VSD早期吸引液量大，术后需严密观察患儿意识及生命体征，遵医嘱持续心电监护至脱离休克期，本组患儿术后平均监护时间为36.7 h。

术后卧床休息，患肢抬高制动，高于心脏10～20 cm，以促进血液循环，有利于消肿^[]。观察肢端血液循环、有无脂肪栓塞、挤压综合征等表现。33例跨关节部位及合并骨折患者，采用石膏托外固定方式制动。

① 维持有效负压吸引。保持持续有效的负压是治疗成功的关键。Argenta等^[]报道在-125～-450 mm Hg（-0.02～-0.06 MPa）压力下能较快消除水肿，增加局部血液循环，促进肉芽组织生长。因负压产生的拔升作用可刺激肉芽组织增生^[]。具体负压可根据实际情况调整，负压过小则引流不畅；负压过大，导致患儿产生疼痛感，且易致创面出血，大量组织液及淋巴液被抽吸，影响局部血液循环，不利伤口愈合。本组患儿术后因创面面积大，引流物多，性质黏稠，术后3～5 d内负压调节在-0.04～-0.06 MPa之间，以减少堵管几率，当引流物逐渐稀少至＜50 mL/d，或患儿自述疼痛明显者，可适当调低负压。VSD引流期间注意观察负压是否在规定正常范围内。负压有效表现为：VSD敷料塌陷、管型存在，管腔内可见液体流动。

② 引流物的观察。观察引流物的性质、颜色及引流量。本组患儿创面较大，术后引流液量偏大，引流量最多的1例术后24 h高达620 mL。当发现有大量新鲜血液被吸出时，应暂停负压吸引，立即通知医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。引流管及引流瓶应选用透明材质，便于观察引流物的性质并及时更换。VSD护创材料内因有少许坏死组织和渗液残留，会透过半透膜散发出臭味。本组32例患儿出现上述情况，护创材料上有黄绿色、绿脓色、灰暗色污渍，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，故均未予特殊处理。

③ VSD更换。徐琰等^[]报道，1次VSD可维持有效引流5～7 d。本组患儿一次性留置时间1例5 d，2例6 d，16例7 d。23例组织血供较差、面积较大的创面行VSD 2次，平均时间13.6 d。6例大面积骨外露、肌腱外露、内植物外露，行VSD 3～4次，平均时间21.4 d。

① 引流管堵塞。引起管道堵塞的主要原因为：患儿大面积创面损伤多较严重，大量渗出物中含有较多蛋白质、胶体导致液体黏稠，黏滞系数大，易导致管道堵塞^[]；术后疼痛烦躁及恢复期卧床频繁活动也易使引流管受压、折叠导致堵管。故VSD材料封闭创面后，要及时接通负压源，以防血凝块及分泌物堵塞管腔^[]。护理时注意保持引流管的连接紧密及通畅，防止管道扭曲压迫堵塞滑脱^[]。本组5例患儿术后管道堵塞，2例发生在术后3 d内，予生理盐水20 mL反复冲洗后再通；3例发生在术后5～7 d之间，三通接头处2例，引流管中段1例，均可见一段变干的引流物堵塞管腔。其中2例因截断了VSD敷料的负压源，使敷料鼓起，不见管形。处理方法为逆行缓慢注入生理盐水20 mL浸泡10～15 min^[]，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源后再通。

② 漏气。常因引流系统欠密闭、有效所致。日常护理需注意保持创面周围皮肤清洁干燥，贴生物膜时，需用75%乙醇清洗创面周围皮肤，去除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。定时检查密封装置的有效性，可通过贴近敷料时，听到的漏气声来查找漏气的位置。本组3例出现漏气，1例发生于皮肤皱褶处，因发现不及时导致护创材料干结变硬，予生理盐水缓慢冲洗、浸泡10～15 min，使VSD敷料重新变软后再次接通负压，吸引效果不佳，予更换VSD装置。2例为接口松脱所致，因发现及时，予消毒接口后重新连接恢复正常。治疗期间，还应指导家属避免患儿玩耍坚硬、锐利玩具，防止损伤VSD膜导致漏气。

① 感染。患肢创面大，开放性损伤，易出现感染或使原有创面感染加重。如体温持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能；如患儿疼痛未逐渐减轻或出现突然加重的疼痛，提示有感染的可能或负压值过大。因此应密切观察病情变化，监测生命体征，特别是体温，及时发现感染征象；定期复查血常规，注意白细胞计数的变化；观察引流物的颜色及性质；遵医嘱合理使用抗生素，必要时采血查药物敏感试验。

② 关节僵硬。肢体功能的恢复是护理的重要任务。虽然VSD治疗后创面愈合快，疗程缩短，能有效地减少关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，但骨关节及肌肉的废用性萎缩从停止使用即开始，并进行性发展。因此根据患儿软组织及骨关节损伤情况尽早建立康复计划，指导并协助患儿进行适当的功能锻炼，可有效防止骨关节僵硬及肌肉萎缩等并发症的发生。术后宜早期行创面远端关节被动活动，能耐受伤口疼痛时，行远端关节的主动活动及患肢肌肉的收缩活动。无骨折的患儿应尽早下地活动，有骨折的患儿可给予协助功能锻炼，做到既不影响VSD治疗，又不耽误肢体的恢复。

由于患儿创面大、渗出多，丢失大量蛋白，故机体消耗大。排除其他合并伤者，应加强营养，指导合理饮食，观察患儿的食欲情况。鼓励进食营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素及纤维素的易消化食物；嘱多饮水以防止泌尿系统感染的发生；多吃蔬菜、水果等粗纤维食物以防止便秘的发生。必要时静脉补充营养。

肢体大面积皮肤撕脱伤治疗护理难度大、并发症多，传统治疗方法中反复清创和换药是基础，工作人员工作量大，患儿痛苦，家属经济负担重，病程长，疗效差。VSD在儿童下肢大面积皮肤撕脱伤中的应用主要有以下优势：① 持续负压环境可促进病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进刺激肉芽生长，加速创面愈合^[]。② VSD粘贴膜为生物透性薄膜，在透氧、透湿的同时又防水、隔菌，局部渗液及时引流，减少毒素吸收，防止感染的扩散，感染发生率低，避免同室患儿交叉感染。③ 其多侧孔引流管持续吸引做到创面全方位、零积聚引流，保证创面洁净，避免局部渗液聚集，改善创面微循环，促进肉芽组织生长，避免死腔形成及缩小创面治疗。④ VSD治疗时间明显缩短，住院费用也未见明显增加。⑤ 可有效避免经久不愈、长期卧床造成的关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。⑥ 减少换药次数，减轻患者痛苦，并减少工作量^[]。使用VSD的疗效最依赖于创面封闭和管道通畅两个环节^[]。护士除常规护理外需重点加强引流管的护理，保持有效负压吸引及装置的密封性，及时发现引流系统的异常情况并处理。根据创伤的不同情况指导合理饮食，防止出现负氮平衡；在不影响VSD治疗的前提下，注重患肢功能锻炼，积极配合诊疗方案，为VSD的运用发挥积极作用。