作者：Kate Hopper, BVSc, PhD, DACVECC

编译：宠物医师网编委会

来源：Hopper, Kate (2015). Small Animal Critical Care Medicine || Basic Mechanical Ventilation.,161–166. doi:10.1016/b978-1-4557-0306-7.00030-1

我们在上篇内容

了解了↓

什么是机械正压通气？呼吸机有哪些适应症？以及机械正压通气要达到什么目标？

那么

如何启动呼吸机？

呼吸机有哪些基础操作要点？

呼吸机又有哪些并发症？

什么时候可以脱机？预后如何？

让我们开始今天的阅读~

一文读懂呼吸机的基本临床应用

让你的呼吸机不再吃灰！

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1.需要机械通气的动物通常患有肺部疾病、中枢神经系统紊乱、神经肌肉功能障碍或其组合。

2.机械通气的三个经典适应症是:（1）尽管补充氧气，但严重低氧血症；（2）尽管治疗，但严重低通气；（3）过度呼吸或持续的呼吸困难。

3.机械通气的第四个适应症是对常规治疗无反应的严重血流动力学损害。

4.机械通气的目的是维持足够的动脉血气参数和最小的呼吸机设置。

5.患有肺部疾病的动物通常需要更积极的呼吸机设置，并且可能比患有神经肌肉疾病的动物预后更差。

6.对于特定患者，“理想”的呼吸机设置只能通过反复试验来确定。

7.呼气末正压(PEEP)通过防止肺泡塌陷和减少呼吸机引起的肺损伤来提高患病肺的氧合效率。呼气末正压也用于防止需要长时间麻醉和机械通气的动物的肺不张。

目录

⊙兽医、患病动物何时需要使用机械通气支持？

⊙使用机械通气要达到什么目标？

⊙通气支持如何维持，需要哪些支持？

⊙如何启动机械通气？

⊙机械通气有哪些并发症？

⊙何时可以结束通气支持？预后如何？

⊙总结

4. 如何启动机械通气？

呼吸机有三个非常重要的参数：潮气量、气道压力、呼吸频率。它们分别代表了容量、压力和时间。在认识机械通气之前，需要了解一些基本生理概念：

呼吸频率

呼吸频率在呼吸机上显示为Respiratory Rate（RR）或 Respiratory frequency（RF）。即每分钟呼吸的次数。

潮气量

潮气量在呼吸机上显示为Tidal Volume（TV）。是指呼吸机每次向患者输送的气体量，在正常自主的呼吸时，表示的是患病动物正常呼气时所呼出的气体量。解剖无效腔指的是呼吸道中没有气体交换的空间部分，肺泡无效腔指的是换气良好但是血液灌注不良，无法真正起到换气目的的部分。生理无效腔是这两者之和。机械无效腔是外部呼吸设备中存在的死腔。无效腔即没有气体交换。

每分通气量

每分通气量在呼吸机上显示为Minute Volume（MV），是指呼吸机每分钟向患者输送的气体量。MV=RR×TV。

顺应性

顺应性是反应肺扩张性的量度，指的是给定量的压力变化时肺体积的变化。高顺应性的肺会接受小的压力变化带来的大的体积增加，而低顺应性的特征是需要大的压力变化来产生小的体积增加。正常、健康的肺是非常顺应的，因此需要相对较低的气道压力来进行适当的机械通气。相比之下，兽医学中常见的大多数肺部疾病过程会降低肺部顺应性，需要更高的气道压力来充分充氧和通气。

打个比方，就像吹气球，相信大家都不喜欢很大力吹却很难吹起来的气球，这就体现了气球的顺应性差异，若将同样体积的气体吹进气球，顺应性好的气球小的力就能实现，而顺应性差的气球需要更大力才能吹起，这对应的就是呼吸机的容量控制；若按同样压力，顺应性好的气球会被吹得更大，充入的体积也更多，这对应的就是呼吸机的压力控制。

呼吸机呼吸模式

机械通气的输送方式常分为3大类：有控制通气、辅助通气以及自主通气，所有出现的呼吸方式都是在这3大类基础上引申的。当由患者决定呼吸频率和潮气量时，即发生自发通气（即患者触发吸气启动+呼吸机支持通气+患者决定吸呼切换）。辅助呼吸时，患者确定呼吸频率，但潮气量是由机器产生的（即患者触发吸气启动+呼吸机预设通气输送+呼吸机决定吸呼切换）。在控制通气时，完全由机器决定呼吸频率和潮气量（即呼吸机完全替代患者的自主呼吸，按照预设参数提供全部呼吸）。

呼吸机产生呼吸的基本方式有两种。它可以在给定的吸气时间内提供预设的潮气量(容量控制)，或者机器可以在给定的吸气时间内提供并保持预设的气道压力(压力控制)。当进行容量控制呼吸时，产生的气道压力峰值取决于所选择的预设潮气量和呼吸系统的顺应性。当压力控制呼吸时，潮气量将取决于预先选择的气道压力和呼吸系统的顺应性。更基本的机器往往是容量控制呼吸机或压力控制呼吸机单一模式。更现代、更先进的机器有能力产生几种不同的呼吸类型。

呼吸机设置

每个呼吸机型号都有不同的设置范围。机器越现代化、越先进，操作者操纵呼吸机呼吸的选择就越多。值得注意的是，特定呼吸机设置的指标名称可能因不同品牌的机器而异。这些指标包括呼吸频率、潮气量、吸气压力、吸气时间、吸气/呼气比(I: E比)、触发敏感度和呼气末正压(PEEP)。

操作人员可以预设的参数将取决于所使用的通风类型。在容量控制通气中，潮气量由操作人员预先设定，气道峰值压力是一个因变量。设置气道压力峰值报警限制，以提醒操作人员气道压力过高。如果使用压力控制通气，吸气时产生的气道压力是预设的，潮气量是因变量。在某些情况下，参数可以直接设置，但在其他情况下，它们由其他设置间接决定。例如，在一些呼吸机上，I: E比值可以直接预设，但在一些机器上，它是由操作员选择的吸气时间和呼吸频率的结果。

适当的气道压力和潮气量取决于病患的个体大小和潜在疾病的性质。健康犬猫的正常潮气量约为10-15 ml/kg。患有严重肺部疾病的患者可能受益于较低的潮气量(例如，对于急性呼吸窘迫综合征的人类患者，建议为6至8 ml/kg)。气道压力一般保持在20cm H2O以下，肺正常患者常接近10cm H2O。患有肺部疾病的动物肺部顺应性降低，因此需要更高的压力以提供足够的潮气量。因此，对于患有严重弥漫性肺部疾病的动物，可能需要高达30 cm H2O的气道压力。

在重症监护病房(ICU)呼吸机上使用容积控制通气时，除潮气量外，可能还需要设置流量。流量将决定吸气时间，初始流量设置在40-60L/min的范围内，然后可以根据需要微调。在压力控制通气中，一些呼吸机有一个叫做“上升时间”的参数。这是气道压力从基线上升到峰值的时间。呼吸速率快的患者需要更快的上升时间，但对于气管内管较小的动物，由于流动阻力增加，建议谨慎选择。

触发变量(吸气触发)是启动吸气的参数，也就是说，呼吸机如何决定何时进行呼吸。在无努力自主呼吸的动物中，触发变量是时间，由设定的呼吸速率决定。如果动物正在尝试努力进行自主呼吸，触发变量可能是由于患者试图启动吸气而导致的气道压力或回路中气体流量的变化。大多数机器上的触发变量是由操作员设定的。在大多数患者中，气道压降1 ~ 2cm H2O或气体流量变化1 ~ 2L/min是合适的触发变量，较低的设置用于较小的患者。

重要的是要始终将触发变量设置得足够低，以便患者的任何真正的呼吸努力都能被机器检测到，并导致辅助呼吸的产生。这将增加患者与呼吸机的同步性，对患者安全非常重要。呼吸频率的增加可能是通气患者能够表明有问题的唯一机制。然而，触发变量可能过于敏感，因此非呼吸运动，如病人的处理，可能会启动呼吸。这是应该避免的。

PEEP可用于许多呼吸机。如果机器没有提供，可以通过在呼吸机的呼出口附加一根管子来增加PEEP。呼气末正压，顾名思义，在呼气过程中保持气道正压，防止肺部完全排空。因此，在呼气时，肺被“保持”在较高的容积和压力下。PEEP被认为增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易塌陷，使呼气末肺容量增加，来提高患病肺的氧合效率，减少呼吸机引起的肺损伤。PEEP的适当程度取决于肺部疾病的严重程度和患者的临床反应。最初可将其设置在2至5 cm H2O之间，然后适当调整。

5.机械通气有哪些并发症？

并发症

当机械通气不良时，心血管损害、呼吸机诱发的肺损伤、呼吸机诱发的肺炎、气胸都是呼吸机患者潜在的并发症。

对于有心血管不稳定或需要使用强力呼吸机的患者，由于胸内血流受损而导致的心血管损害通常是一个问题。建议对所有呼吸机患者进行心血管监测，当使用高PEEP或更积极的呼吸机设置时，心血管监测是必不可少的。

容量创伤和反复的肺泡张开和塌陷被认为是呼吸机诱导的肺损伤的主要原因，可以通过保护性通气策略来减少。

无菌气道操作、强化口腔护理和减少胃反流发生率对于预防呼吸机相关性肺炎都很重要。患者应持续监测医院感染和肺功能改变的证据。常规气道液取样进行细胞学、培养和敏感性试验可能有助于发现早期呼吸机相关性肺炎。

气胸是PPV的一种可怕的并发症，但呼吸机设置对气胸的影响是有争议的。当人类患者使用非常高的气道压力(平台气道压力> 35 cm H2O)时，气胸更常发生。当使用更常规的呼吸机设置时，气道压力、PEEP或其他设置与气胸的发生没有相关性。气胸的发展更可能是潜在肺部疾病的结果，而不是使用呼吸机设置的结果。尽量减少呼吸机设置的幅度应该始终是呼吸机管理的目标。当患者出现急性氧合能力下降、PCO2升高、胸壁运动和顺应性下降以及患者与呼吸机不同步时，气胸应作为首要考虑因素。如果不能迅速诊断和治疗，气胸在接受正压通气的动物中很快就会致命。在处理这些通气动物时，建议使用单侧或双侧胸腔造口管持续引流。如果呼吸机患者出现急性危及生命的气胸，可能需要紧急开胸术以形成开放性气胸，以防止心肺骤停。在心血管参数稳定后，如前所述放置开胸管，常规关闭开胸部位。

患者-呼吸机不同步

当患者对抗机器呼吸时，人（患）机不同步，称为呼吸机对抗。这是一个普遍的问题。它会阻止有效通气，并可能导致低氧血症和高碳酸血症。此外，它增加了呼吸的工作量，可增加病人的发病率。

如果氧合突然减少，应检查机器供氧情况，并确认呼吸回路完好无损，呼吸机按规定进行呼吸。如果患者出现低氧血症，应立即将FiO2提高至100%，并将动物置于胸骨平卧位，直至病情好转。

由于设备故障、患者问题(如气胸、气道阻塞)或不适当的呼吸机设置，可发生PCO2突然升高。如果没有明显的机械异常，排除气胸等患者疾病，则应改变呼吸机设置以增加分钟通气。高碳酸血症可能是一些保护性通气策略(也称为允许性高碳酸血症)的可接受后果。

建议采用系统的方法来评估患者与呼吸机的不同步，提供患者与呼吸机不同步的排除情况列表（如下表）。

6. 何时可以结束通气支持？预后如何？

脱离呼吸机及预后

脱离呼吸机是指从机械通气开始，逐步降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸，直至患者完全脱离呼吸机的过程。通常随着患者病情好转，呼吸模式逐渐调整为较大比例自主呼吸的通气。常用四大指标评估是否可以撤离呼吸机：①呼吸机支持指征的逆转；②不依赖呼吸机的充分的气体交换；③正常的自主呼吸的能力；④血流动力学稳定性。

成功脱离机械通气的预后在很大程度上取决于原发病过程。人类和兽医临床研究反复报道，与颅内或神经肌肉疾病过程引起的原发性通气不足患者相比，因肺实质性疾病(无法充氧)而需要通气的患者的脱机率较低。兽医研究报告称，约30%因肺实质疾病进行通气治疗的犬成功脱机，约20%出院;相比之下，50%或更多患有颅内或神经肌肉疾病的狗脱机成功，约40%存活至出院。与接受机械通气的其他品种相比，短头犬在脱机或存活到出院时的预后似乎并不差。总的来说，尽管预后像狗一样也随潜在的疾病过程而变化。但猫的脱机预后往往比狗差。

7. 总结

无论是在食道异物、胸壁透创、气道梗阻、开胸等手术过程中的手术辅助通气支持，还是作为患有严重肺部疾病或由于中枢神经系统紊乱、神经肌肉功能等障碍而存在呼吸困难的动物的治疗支持手段，机械通气都有其重要的临床意义，它既是一种麻醉辅助程序，也是一种重症监护程序，但“理想”的呼吸机设置及预后则需要通过反复试验及熟练的操作来获得，如何选择呼吸机模式、脱机方案，就需要更多的实践与积累了。

参考文献 略

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