经过多线治疗的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者往往会出现对多种药物均耐药的情况。此时，化疗、内分泌治疗以及部分靶向药物均无法控制疾病进展。近年来，抗体偶联药物（ADC）在内分泌治疗失败的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌治疗领域取得突破性进展，为这部分患者带来生存希望。为规范临床诊疗行为，使 ADC 惠及更多晚期乳腺癌患者，中关村精准医学基金会和丁香园联合发起了「2025菁瑞乳腺临床诊疗实践挑战营」活动。在复赛环节中， 广州市红十字会医院肿瘤科梁继珍医生带来一例 HR+/HER2 低表达晚期乳腺癌病例分享。

「丁香园肿瘤时间」特邀整理病例诊疗亮点，并邀请广州市红十字会医院王林教授点评。

图 1 梁继珍医生在复赛汇报病例

病例基本信息

患者，女，58 岁

主诉：右乳术后 6 年，转移 2 年余

婚育月经史：婚育史无特殊，已绝经

既往史、家族史、个人史无特殊

2017 年 10 月 30 日，患者行右乳肿物穿刺活检+右腋窝淋巴结活检术。穿刺病理提示：右乳浸润性导管癌 I 级，ER（+++），PR（+++），Her-2（+），Ki-67（约 60%+），右侧腋下淋巴结乳腺浸润性导管癌 I 级转移。

2017 年 11 月至 2018 年 4 月 6 日予以新辅助化疗：表柔比星+环磷酰胺（EC）方案 4 周期，序贯紫杉类 4 周期（EC-T 方案）。

2018 年 4 月 26 日行右乳房单纯切除术+右腋窝淋巴结清扫术+血管探查术。术后病理示右乳浸润性导管癌 II 级，肿物直径 1 cm；LV（-），腋窝淋巴结未见癌转移（0/16），ER（+++）约 100% 细胞强阳、PR（+++）90% 细胞强阳，HER2（-）、Ki-67（约 <5%），MP 分级 3 级。术后诊断：右乳浸润性导管癌 II 级，ypT1N0M0，Luminal A 型。

2018 年 4 月，患者术后接受辅助放疗 25 次。2018 年 4 月至 2021 年 11 月，患者接受阿那曲唑 + 戈舍瑞林辅助内分泌治疗。

2021 年 11 月 19 日，患者出现锁骨上淋巴结转移，未活检。2021 年 11 月 26 日开始阿贝西利 + 氟维司群治疗。

2022 年 6 月 PET-CT 提示左侧内乳区新见 2 个新发淋巴结转移灶，胸骨体上段新发转移灶并右旁软组织浸润左侧肩胛骨新见小斑片状轻微代谢增高灶，病情进展。2022 年 8 月至 2022 年 12 月换用卡培他滨治疗。

2023 年 1 月 11 日，复查 CT 示右侧胸壁新发结节，胸骨新发转移瘤，胸壁结节活检术后病理：符合（右胸壁）浸润性导管癌 II 级改变。免疫组化：ER（+++，约 90% 中等+），PR（-）,Her-2（-），Ki-67（约 60%+）。2023 年 2 月 11 日至 2023 年 4 月 11 日予长春瑞滨化疗 3 程。3 程后胸壁肿物增大伴破溃，肿瘤进展。于外院行皮瓣迁移手术。

2023 年 4 月，因胸壁转移瘤进展改为西达苯胺 + 依西美坦片，服药 1 周后无法耐受，接受中药治疗。

2023 年 7 月至 2024 年 1 月接受阿培利司 + 依西美坦治疗。

2023 年 12 月 11 日左侧锁骨上新增肿大淋巴结，双侧胸腔积液。改为氟维司群+阿培利司，胸壁继续溃烂。

入院诊断：

右侧乳腺浸润性导管癌术后复发：右侧胸壁、胸骨、胸膜、全身多发淋巴结转移 IV 期，Luminal B 型

治疗经过

2024 年 2 月，患者接受胸壁清创植皮术。术后病理提示：病变符合乳腺浸润性导管癌，ER阳性，PR（-）；HER2（1+），Ki-67（约70%+）。术后诊断：右侧乳腺浸润性导管癌术后复发：右侧胸壁、胸骨、胸膜、全身多发淋巴结转移 IV 期，HR 阳性，HER2 低表达。

第一阶段：全身治疗后达 CR

2024 年 2 月 8 日至 2024 年 12 月 1 日，患者接受德曲妥珠单抗（5.4 mg/kg Q3W）治疗。治疗后胸壁破溃好转。2024 年 5 月 15 日 PET-CT 提示：1、右侧乳腺癌术后复发，淋巴结转移综合治疗后，右前胸壁皮肽软组织不均匀，伴代谢稍增高，多考虑为术后改变伴炎性改变，请结合临床、随诊。2、右前胸膜及右侧叶间胸膜不均匀增厚，伴代谢稍增高考虑为胸膜转移治疗后改变（拟少许活性残留可能），请结合临床、随诊。3、胸骨骨质密度不均匀增高，代谢未见增高，考虑为骨转移治疗后活性受抑改变。疗效评估为完全缓解（CR）。治疗期间无明显不良反应发生。

第二阶段：局部复发

2024 年 12 月 1 日，患者胸壁新发结节。穿刺病理示病变符合乳腺浸润性导管癌，3 级，局部溃疡形成，未见明确脉管及神经侵犯。免疫组化：ER 阳性（95%，强），PR（-）；HER2 （0，阴性），Ki-67 90%，p53（+，错义突变）。

2024 年 12 月 25 日 PET-CT 提示：右乳腺癌术后复发伴转移综合治疗后，对比上次（2024-05-28）PET-CT 检查：右前胸壁软组织术后类性改变，其中胸骨右旁及右倒第4前肋旁三处局灶性高代谢灶，部分不除外局部肿瘤复发（并累及相邻骨质）。

◈ 原右前胸膜及右侧叶间胸膜增厚，现范围相仿,代谢未见增高，考虑胸膜转移治疗后活性受抑；右侧胸水(较前减少)；右侧后胸膜区(第 5-6 季肋间)新见局灶性条片状代谢增高影，暂考虑炎性改变可能(鉴别新增胸膜转移)，建议复查:

◈ 胸骨骨质密度不均匀增高，代谢未见增高，提示骨转移治疗后活性受抑；

◈ 右侧肺门及纵隔(2R、4、5 组)多发类性淋巴结，同前相仿。

考虑为局部进展，予以患者胸壁局部转移瘤放疗 43.5 GY 15次。全身治疗继续予以德曲妥珠单抗。目前患者胸壁转移瘤控制稳定。

治疗小结：

图 2 患者诊疗过程

专家点评

专家简介

王林 教授

广州市红十字会医院 肿瘤科 副主任医师

• 中山大学附属肿瘤医院博士

• 广州军区广州总医院博士后

• 梅奥诊所肿瘤中心（美国）访问学者

• 广州抗癌协会第二届头颈肿瘤专业委员会常务委员

• 广州市医师协会乳腺病专业医师分会第二届常务委员

• 广东省抗癌协会化疗专业委员会第一届青年委员会委员，

• 广东省医院协会肿瘤防治管理分会第一届委员会委员，

• 广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会第一届委员会委员，

• 广东省医学教育协会肿瘤学专业委员会委员

• 广州抗癌协会第四届肝胆胰肿瘤专业委员会委员。

• 广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会第二届青年委员会委员

这是一例 HR+/HER2- 早期乳腺癌经手术、综合治疗后复发，先后出现淋巴结转移、骨转移、胸壁转移、胸腔积液的病例。患者在转移性疾病阶段历经多线治疗，对 CDK4/6 抑制剂、选择性组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂、PI3K 抑制剂、化疗耐药或不耐受。

从治疗经过可以看出，患者初诊时经新辅助化疗、手术、辅助内分泌治疗后无病生存期（DFS）达 42 个月，对内分泌治疗较为敏感。而在首次复发时，阿贝西利联合氟维司群的无进展生存期（PFS）仅为 7 个月，治疗效果并不理想。患者在二线、三线分别选择卡培他滨、长春瑞滨治疗，但化疗并不能控制病情进展。后线采用 HDACi、PI3Ki 均疗效有限。由此可见，该患者已经处于对多个治疗方案耐药的情况，后续治疗较为棘手。且由于胸壁转移，患者自 2023 年 4 月起持续存在皮肤破溃的情况，生活质量堪忧。由于患者胸壁创面病理提示 HER 低表达，考虑进行德曲妥珠单抗治疗。经 4 周期治疗后，PET-CT 提示患者达到 CR，且胸壁破溃处好转。后续患者胸壁局部复发，予以局部放疗联合全身治疗，目前病灶控制良好。治疗期间未出现明显不良反应。

HR+/HER2- 占整体乳腺癌的 70%[1]。多数患者可从内分泌治疗中获得较好的疗效。然而，部分 HR+/HER2- 早期乳腺癌会在辅助内分泌治疗的 5 年内复发[2]。尽管 CDK4/6 抑制剂有效改善了 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者的生存预后，但在临床研究中，仍有约 16.5%～28.9% 患者在接受一线 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗的 12 个月内复发[3-7]。目前对于内分泌治疗失败后的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌，尚无统一的标准治疗方案。

化疗是内分泌治疗失败的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌的主要治疗选择之一。然而，化疗的整体疗效并不理想，mPFS 为 3.7～9 个月之间[8]。ACE 是一项探索 HDACi 西达本胺联合依西美坦用于内分泌治疗经治的绝经后 HR+/HER2- 晚期乳腺癌疗效和安全性的研究。结果显示，西达本胺联合依西美坦组的 mPFS 可达 7.4 个月（单纯依西美坦组 3.8 个月）[9]。SOLAR-1 研究探索了 PI3Ki 阿培利司联合氟维司群治疗 PIK3CA 突变的 HR+/HER2- 晚期或转移性乳腺癌的疗效和安全性。结果显示，阿培利司组 mPFS 为 11.0 个月（安慰剂组 5.7 个月）[10]。尽管以上药物对于内分泌治疗经治的 HR+/HER2- 晚期乳腺癌展现出较好的疗效，但该患者在后线使用 HDACi、PI3Ki 的疗效并不理想。

ADC 是乳腺癌领域新兴的治疗药物。其中，HER2 ADC 德曲妥珠单抗在 HER2 低表达晚期乳腺癌治疗领域中取得了令人惊喜的疗效。DESTINY-Breast04 研究证实，德曲妥珠单抗可为既往接受 1～2 线化疗的 HR+/HER2 低表达转移性乳腺癌带来 PFS（10.1 个月 vs 5.4 个月）和 OS（23.9 个月 vs 17.5 个月）获益[11]。DESTINY-Breast06 研究则进一步证实，德曲妥珠单抗可为既往至少接受过一线内分泌治疗进展的 HR+/HER2 低表达人群带来具有统计学意义和临床意义的 PFS 显著改善（13.3 个月 vs 5.1 个月）[12]。目前，《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025 版）》将德曲妥珠单抗纳入 CDK4/6 抑制剂经治的 HER2 低表达转移性乳腺癌挽救治疗的 I 级推荐（1A 类证据）[13]。

表1 《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025 版）》关于 HER2 低表达转移性乳腺癌解救治疗推荐

此外，对于胸壁破溃的乳腺癌患者，在全身治疗疗效不理想的情况下，局部清创、植皮等治疗或许意义不大。从该病例可以看出，经过强效全身治疗药物的治疗，患者胸壁破溃情况好转。

总体而言，该病例展示了一位经过多线治疗但整体疗效不佳的 HR+/HER2 低表达转移性乳腺癌患者的诊疗历程。对于此类历经多线治疗的 HR+/HER2 低表达转移性乳腺癌患者，ADC 可能是一种疗效显著且安全性高的治疗手段，或许能够有效延缓疾病进展，延长患者的总生存期（OS）。治疗过程中，患者未出现明显的不良反应。此病例为类似情况患者的临床诊疗提供了新的思路。

病例提供专家

梁继珍 副主任医师

◈ 广州市红十字会医院肿瘤科 副主任医师

◈ 主持、参与多项省市级课题 发表论文多篇

◈广东省健康科普促进会 常委

◈ 广东省医学教育协会肿瘤学分会 委员

◈ 广东省临床医学会肿瘤转化医学专业委员会 委员

◈ 广东省女医师协会肺癌专委会 委员

◈ 广东省抗癌协会化疗专业委员会青委会 委员

◈ 广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会 委员

◈ 广东省临床医学消化肿瘤综合治疗青委会 委员

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：唐颖

项目审核：李淳

题图来源：丁香园设计

参考文献：

[1] https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast-subtypes.html

[2] Michael Gnant, M.D. Florian Fitzal, M.D. Gabriel Rinnerthaler, M.D Duration of Adjuvant Aromatase-Inhibitor Therapy in Postmenopausal Breast Cancer.N Engl J Med 2021.