1.糖尿病足的防治目标及策略

1）糖尿病足的防治目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

2）糖尿病足的防治策略包括三级。一级预防：防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防：缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防：血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

2.糖尿病足的内科治疗

在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为 3 种类型，即神经型、缺血型和神经 - 缺血型（混合型）。

对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到不同程度缓解。

2.1 良好的代谢管理

1）对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖。

2）对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在 130/80mmHg以下。

3）糖尿病足合并脂代谢异常患者，应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 2.6mmol/L以下.

4）若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在 1.8mmol/L以下。

2.2 下肢运动康复治疗

1）对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。

2）与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离、6min步行距离 。

3）提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式。

2.3 药物治疗

1）扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。

2）抗血小板药物治疗：阿司匹林是一种常见的药物，可以减轻炎症反应，改善血液循环，并促进伤口愈合；

氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物；氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率和心血管事件发生，但严重出血的风险轻度增加。

3.糖尿病足创面处理

3.1 促进创面愈合的前提条件

在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

3.2 非手术治疗

1）姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损害健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死的组织，以缩短自溶性清创时间、减少感染机会、改善深部组织引流，但须注意保留生态组织。

2）创面换药：创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

3）创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择促进生长类药物使用。

4）敷料选择：可以选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。

5）封闭式负压吸引：可有效改善创面引流和肉芽组织增生。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。厌氧菌感染不适合使用该方法。

3.3 手术治疗

1）手术时机：在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题、

2）创面清创手术的适应证

①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；

②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；

③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；

④形成感染性窦道的创面；

⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；

⑥残存大量坏死组织的创面；

⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药１个月内难以愈合的创面

4.糖尿病足中医中药治疗

4.1 中医辨证论治

1）糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可起病，经常为多种因素共同作用所造成，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。

2）具体治疗手段包括：口服中药汤剂、口服中成药、中药足浴熏蒸、针灸推拿、血管开通术后口服中药汤剂等 。

4.2 中医外科手术疗法

1）湿性坏疽：原则上局部清创宜早不宜迟。主要见于糖尿病足肌腱变性坏死类型（筋疽），表现为足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。此时缺血征象不明显，宜尽快行以清法手术（祛腐清筋术）治疗为主 。

2）干性坏疽：原则上局部清创宜迟不宜早。主要见于糖尿病足血管闭塞缺血类型，使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，局部侧支循环基本建立后，可行局部坏死组织清除术。

4.3 中药外敷

1）早期（炎症坏死期）：宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法，方选如意金黄散、将军散等；创面清洗可加用复方黄柏液等；创面可选九一丹、清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。

2）中期（肉芽增生期）：宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏外敷。

3）后期（瘢痕长皮期）：宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏，清创后将生肌玉红膏涂于创面上。