面对《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》的重要更新，如何准确理解并应用于日常诊疗？江苏省人民医院殷咏梅教授团队以深厚的专业积淀，对指南更新要点进行了精细化剖析。专题聚焦具体病例分享，将指南推荐转化为清晰的临床思维路径和可操作的诊疗方案。化理论为实践，赋能临床决策，引领诊疗规范化新程（学习既往文章）。

本篇为您分享HER2+篇更新要点相关病例，一起来看看吧！

病例介绍

初诊情况

患者，女性，52岁，2022年04月因“发现右侧乳房肿物半年”就诊。2022年04月12日行乳腺钼靶检查：右乳下方肿块，BI-RADS 4C类。2022年04月14日乳腺MRI显示右乳下方约4~8点强化肿块，大小约3.5 cm×3.3 cm×1.9 cm，前缘非肿块样强化，考虑IDC+DCIS，BI-RADS 5类，右腋下稍大淋巴结，BI-RADS 4C类。月经史：未绝经；既往史：无特殊；家族史：否认家族恶性肿瘤疾病史。

诊断过程

2022年04月14日，患者接受“右乳肿物空心针穿刺活检术”，病理提示浸润性癌；免疫组化结果为ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（40% +）。胸腹部增强CT提示肝多发转移。头颅MR未见转移征象。患者诊断为HER2过表达型浸润性乳腺癌，初诊分期cT2N1M1，IV期。

治疗经过

晚期一线治疗

患者自2022年04月20日起行THP方案（白蛋白紫杉醇150 mg/m2每周；曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，之后6 mg/kg；帕妥珠单抗首剂840 mg，之后420 mg）一线解救治疗8周期，2022年8月、2022年12月疗效评估均为部分缓解（PR）；2022年12月起，行HP双靶（曲妥珠单抗6 mg/kg，帕妥珠单抗420 mg）维持治疗。2023年12月复查胸腹部增强CT提示右腋窝淋巴结较前明显增大，肝右叶多发稍低密度灶较前相仿，疗效评估疾病进展（PD），无进展生存（PFS）期：20个月。

图1 一线THP治疗影像数据（最佳疗效PR）

晚期二线治疗

2024年01月03日，患者行右腋窝淋巴结穿刺，病理结果为腺癌，免疫组化：ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（约60%+）。结合HE切片及病史，符合乳腺来源的转移性腺癌。

2024年01月12日经MDT会诊后决定给予T-DXd二线解救治疗。2024年04月（4周期后）疗效评估为完全缓解（CR），2024年12月复查PET-CT提示双侧乳房、双侧腋窝、肝脏均无明显肿瘤活性灶，疗效评估仍然为CR。定期复查，目前持续CR中。

图2 二线T-DXd治疗影像数据（最佳疗效CR）

病例点评

患者为绝经前HER2过表达型晚期乳腺癌，2022年接受THP方案8周期治疗后达PR，后继续接受双靶维持治疗20个月，2023年12月出现右腋窝淋巴结较前明显增大，疾病进展。2024年01月起行T-DXd二线解救治疗，持续完全缓解中，目前PFS期已达19个月。

对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，2022年《CSCO乳腺癌诊疗指南》将THP方案列为一线标准治疗方案，其证据级别为1A类。基于CLEOPATRA研究，采用THP方案治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者PFS期达到18.7个月，总生存（OS）期更是长达57.1个月，展现出显著的临床获益。与CLEOPATRA设计相类似的来自中国患者人群的PUFFIN研究也获得了较一致的结论。本例患者，在THP一线方案治疗后，获得了长达20个月的PFS期，长于CLEOPATRA研究中18.7个月的中位PFS期。这一结果不仅凸显了规范化一线治疗对患者的显著临床获益，同时也进一步证实了在临床实践中推广和提升规范化诊疗水平的重要性。

当患者一线THP治疗出现进展时，影像学表现为腋窝淋巴结的进展。再次行腋窝淋巴结穿刺，病理提示仍然是HER2过表达型晚期乳腺癌。一线THP抗HER2治疗耐药后，2025年CSCO乳腺癌诊疗指南提供了多个后续治疗选择。通过对现有三种可选方案的循证医学证据进行横向比较，综合评估mPFS期、mOS期、客观缓解率（ORR）等关键指标，我们选择了T-DXd作为二线治疗方案。

DESTINY-Breast03研究是是一项开放标签、随机、多中心的III期临床研究，旨在比较T-DXd与T-DM1二线治疗不可切除或转移性HER2阳性乳腺癌的疗效和安全性。研究证实，T-DXd在HER2阳性乳腺癌二线治疗中展现出显著疗效优势。与对照组T-DM1相比，T-DXd组mPFS期达到28.8个月，4倍于既往晚期二线治疗；ORR对比对照组（36.9%）高达78.9%，其中CR率更是达到对照组的3倍（T-DXd组为12.6%，T-DM1组为4.2%）。在OS期方面，2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会披露的数据显示，T-DXd和T-DM1治疗组的mOS期分别为52.6个月和42.7个月。T-DXd显著降低死亡风险27%（HR=0.73，95%CI0.56~0.94）。安全性及耐受性方面，T-DXd在长期使用中展现出良好的安全性和耐受性。DESTINY-Breast03研究奠定了T-DXd在HER2阳性乳腺癌二线治疗中的重要临床实践地位。2025年国家医保目录动态调整中，T-DXd成功纳入报销范畴，覆盖HER2+晚期乳腺癌，极大提升了药物可及性，未来能够惠及更多患者。医保准入与指南推荐的双重加持，使T-DXd加速转化为临床可及方案。因此，2025年CSCO乳腺癌诊疗指南中对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，I级推荐重点更新内容是可以使用T-DXd，或者是吡咯替尼+卡培他滨，T-DXd的顺位前移成为首选推荐方案之一；II级推荐中，T-DM1证据级别由1A调整为1B。这一变革不仅为患者带来了更优治疗选择，也为HER2阳性晚期乳腺癌的临床实践注入新的活力。

表1 《2025CSCO乳腺癌诊疗指南》更新要点

最后，我们回到本病例中的患者，患者接受T-DXd治疗后仅3个月，疗效评估即达到CR，且目前随访结果显示，患者的疗效持续维持在CR状态，展现了T-DXd在治疗中的卓越效果和持久性。我们相信，随着抗HER2 ADC循证医学证据不断完善，可及性不断增强，整体规范化诊疗水平会得到进一步提高，为乳腺癌患者带来更多希望。

互动问答：

1.HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗选择双靶THP方案还是大小分子联合TH+吡咯替尼？

2.HER2阳性晚期乳腺癌，不同药物如何排兵布阵？

专家简介

李泽颖

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

南京医科大学 （5+3）一体化专业硕士研究生

以第一作者或共同第一作者发表SCI论文4篇，中文核心1篇；

主持江苏省研究生创新工程一项

梁艳

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

副主任医师

南京医科大学，医学博士，讲师

CSCO转化医学专委会委员

CSCO血管靶向专委会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

江苏省中医药学会乳腺病专业委员会青年委员

主持国家自然科学基金青年基金1项、科创医学发展基金等多个课题

目前从事乳腺癌诊治工作，主要研究方向为乳腺癌耐药机制，以第一及共同第一作者发表SCI论文数篇

黄香

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

副教授，副主任医师

中国抗癌协会肿瘤内科学专委会委员

中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗专委会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

长江学术带乳腺联盟委员

江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会青年委员

江苏省研究型医院学会肿瘤分子靶向专委会秘书长

加州大学洛杉矶分校访问学者

领航专家

殷咏梅

江苏省人民医院

二级教授，主任医师，博导

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院）副院长

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长

北京市希思科临床肿瘤学研究基金会副理事长

第19届St. Gallen国际乳腺癌大会专家团成员

CSCO患者教育专家委员会主任委员

CSCO乳腺癌专家委员会秘书长

中国医药创新促进会抗肿瘤药物临床研究专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

CSCO BC 指南执笔专家

牵头或参与国际/国内乳腺癌临床药物百余项，获中国生物医药产业链创新风云榜“Leading PI桂冠奖”荣誉称号。以通讯作者或第一作者在Nature Medicine、Journal of Hematology & Oncology、JAMA Oncology等杂志发表论文。