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2型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性疾病，随着病程延长，胰岛β细胞功能逐渐衰竭，往往血糖控制并不理想，在强化降糖治疗后需要进一步优化后续治疗方案，临床究竟该如何选择？若患者为特殊人群，用药有何殊同？萧山区第一人民医院内分泌科杨晓青医生分享一例真实案例，期望可为大家答疑解惑。

病例简介

患者，中年男性。

主诉：因“发现血糖升高6年余，控制不佳1年”入院。

一般情况：患者6年余前因体检发现血糖偏高 （具体不详） ，考虑“2型糖尿病”，予“二甲双胍 （具体剂量不详） ”口服治疗。未规律监测血糖，2年前患者自测血糖高，空腹血糖维持在10-11mmol/L，餐后血糖维持在15-16mmoI/L，期间反复至门诊更换降糖方案，1年前因血糖控制不佳至我院住院治疗，调整为格列美脲2mg每日一次 （qd） +吡格列酮二甲双胍1片每日两次 （bid） +阿卡波糖50mg每日三次 （tid） +恩格列净10mg qd+维格列汀50mg bid降糖治疗，血糖好转出院。出院后患者门诊定期复诊，监测空腹血糖8-10mmol/L，平素饮食不控制，进食甜食。昨日患者至我院门诊查糖化血红蛋白 （HbA1c） 9.0%，空腹血糖12.13mmol/L；现求进一步诊治，门诊拟“2型糖尿病伴有并发症”收入院。

入院查体：

体温：36℃，脉搏：94次分，呼吸：18次分，血压：121/77mmHg。

身高175CM，体重74.5KG，体重指数（BMI）24.33kg/m2。

神志清，瞳孔等大，对光反射存在，眼球无震颤，口唇不绀；咽部无充血，扁桃体不大；颈软，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未间及干湿罗音，心率94次分，律齐。

腹平软，肝脾肋下未触及，双膝腱反射存在，双足背动脉搏动良好。

双下肢深浅感觉减退，四肢肌力及肌张力均正常。

辅助检查：

初步诊断：

2型糖尿病伴有并发症

2型糖尿病性周围神经病

诊疗计划：

1.一般治疗：二级护理，糖尿病3号饮食，糖尿病知识宣教，指导运动锻炼。监测血糖、血压。

2.检查计划：甲状腺功能、肝肾功能、血脂等检查排除继发性糖尿病及糖尿病伴发病，眼科会诊，神经传导速度、血管超声检查、尿微量蛋白等检查评估糖尿病相关并发症；胰岛素、C肽释放试验了解自身胰岛功能，血清胰岛相关抗体测定有利于糖尿病分型。

3.治疗计划：予胰岛素皮下泵强化治疗，门冬胰岛素8u qd基础率+餐前4u tid泵入降糖，予吡格列酮二甲双胍1片bid+恩格列净10mg qd口服降糖，替代治疗：予基础胰岛素+胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）降糖治疗。

诊疗计划调整：

完普检查后予10月28日调整降糖方案：二甲双胍恩格列净1片bid+德谷胰岛素利拉鲁肽10剂量单位qd+阿卡波糖50mg tid降糖治疗。予阿托伐他汀20mg qd降脂稳定班块，氢氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集。丙酚替诺福韦25mg饭中口服qd抗乙肝病毒。

10月28日糖尿病相关辅助检查结果：

血糖监测表（mmol/L）：

出院情况：测昨三餐后及今空腹血糖：9.5-6.7-7.3-6.4mmol/L。

诊疗思路

该例患者为中年男性，糖尿病病程6年余，平素饮食未加以控制，喜甜食，因血糖控制不理想，治疗期间反复调整治疗方案，现以多种口服降糖药作为主要治疗方案 （格列美脲、吡格列酮二甲双胍、阿卡波糖、恩格列净、维格列汀） ，血糖控制仍不理想，HbA1c 9.0%，空腹血糖 12.13mmol/L，且并发糖尿病性周围神经病变；另外，患者合并乙肝，在选在降糖治疗上需要考量药物的肝肾损伤与降糖治疗的利弊。

因此，针对该患者的血糖问题，需要兼顾全天血糖，降低血糖波动，同时简化降糖方案，并能尽量降低肝肾损伤及延缓并发症的治疗。

第一步，《中国2型糖尿病防治指南 （2020年版） 》推荐[1]，新诊断T2DM患者如HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗，这类患者应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制后，有利于后续管理。

该患者病情符合指南所述，为避免高糖毒性带来的胰岛细胞不可逆的损害，优先进行胰岛素皮下泵强化治疗，予以门冬胰岛素8u基础率+餐前4u tid泵入降糖；同时予以吡格列酮二甲双胍1片bid+恩格列净10mg qd口服降糖。

第二步，根据《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[2]，接受短期胰岛素强化治疗的患者，高糖毒性得到解除之后，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者治疗意愿等，可以转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为后续治疗方案。

该患者高糖毒性解除后，完善相关检查，调整降糖方案为二甲双胍恩格列净1片bid+德谷胰岛素利拉鲁肽注射液10剂量单位qd+阿卡波糖50mg tid进行降糖治疗。

专家点评

医学界

在进行短期胰岛素强化治疗后，撤泵后降糖方案选择主要考虑了哪些因素？

陈军教授：短期胰岛素强化治疗患者一般都是住院患者，一般为初诊断血糖非常高或高血糖反复出现的患者。针对短期胰岛素强化治疗（撤泵）后的患者，临床上最常用的治疗模式是“先强化、后简化”[3]。在实施具体用药之前，还需要考虑以下方面：

控糖有效性

基础胰岛素联合GLP-1RA治疗可兼顾空腹血糖和餐后血糖，并能够减少胰岛素的剂量。如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，HbA1c达标率最高为89.9%[4]。

目前，各大指南推荐葡萄糖目标范围内时间 （TIR） 作为血糖控制水平的重要辅助监测指标，是HbA1c的重要补充，有利于帮助患者实现全面的控糖反馈。数据显示，TIR每增加5%，与T2DM患者的临床获益增多相关[5]。DUAL VIII研究事后分析，在未使用胰岛素T2DM患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后TIR达90.1%[6]。

降糖安全性

研究表明，基础胰岛素联合GLP-1RA在胰岛素使用剂量更低或相同的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。

方案易行性

药物治疗方案复杂 （服药种类、次数多） ，是影响糖尿病患者药物治疗依从性的独立危险因素之一[7]，因此简化降糖治疗势在必行。

可以在口服药物上联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，兼顾GLP-1RA组分和基础胰岛素组分，DUALⅦ证实德谷胰岛素利拉鲁肽注射液相较于胰岛素4针方案的非劣效性，应用基础胰岛素剂量更小，且同样低血糖风险更小[8]。每日只需一次注射，且不受进餐影响，起始及后续剂量调整相对简单，能在一定程度上提高患者依从性，利于后续血糖管理[9]。

综合获益比

临床除关注患者降糖需求，还要兼顾心血管等并发症情况以及特殊患者用药需求。 联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可以改善血脂、血压、降低并发症、低血糖事件发生率，提高预期寿命和改善生活质量等获益，且有一定体重获益（不增加或减少体重增加）[4-6,10-12]。DUAL系列研究事后分析显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、游离脂肪酸较甘精胰岛素组下降明显[13]。

医学界

特殊人群（肝肾功能不全等）的用药方案一直为临床热议，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在特殊人群中应注意哪些指标？

陈军教授：《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[2]明确指出，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可用于轻、中度肝功能不全 （Child-Pugh分级A、B级） 的患者。近日，我们诊治的案例中有一位合并慢性乙肝、轻度肝硬化患者，为该患者起始德谷胰岛素后，患者血糖控制良好，肝酶经过护肝和相关治疗后也恢复到了正常水平。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可用于轻、中度和重度肾功能不全 （内生肌酐清除率≥15ml/min） 的患者，但对于这类患者应加强血糖监测，并进行个体化剂量调整，同时应注意监测肝肾功能。

不推荐德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用于终末期肾病、重度肝功能不全、纽约心脏病学会心功能分级为IV级的心力衰竭患者以及妊娠或哺乳期妇女。

出于安全性考虑，有胰腺炎病史或高风险的患者使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液时应谨慎[2]。正在接受德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的患者如出现急性胰腺炎，应立即停药。对于怀疑胆石症的患者，需进行胆囊检查并适当随访。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.
[2]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组.中华糖尿病杂志, 2023,15(3) : 209-215.
[3]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.国际内分泌代谢杂志, 2022, 42(1):11.
[4]Harris SB，Kocsis G，Prager R，et al. Diabetes Obes Metab，2017，19（6）：858-865.
[5]ADA. Diabetes Care. 2023;46(Suppl. 1):S1–S291.
[6]Philis-Tsimikas A, et al. J Diabetes Sci Technol. 2023;19322968221149041.
[7]吴广利. 当代医学, 2009, 15(19):13-14.
[8]Billings L, Doshi A, Gouet D, et al. Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009-1016.
[9]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书（2021年10月26日）.
[10]Gough SC, Bode B, Woo V, et al.Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(11): 885893.
[11]HOLST J J,BUSE J B,RODBARD H W,et al.J Diabetes Sci Technol,2015,10(2):389-397.
[12]OE Y,NOMOTO H,NAKAMURA A,et al.J Diabetes Res,2022,2022:5603864.
[13]Vilsboll T, Blevins TC, Jodar E, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(6):1506-1512.

专家简介

杨晓青 教授

• 主 治医师，医学硕士，萧山区第一人民医院内分泌科

• 擅长内分泌常见病及多发病的临床研究和诊治

• 曾主持市级课题

• 参与省中管局及多项区级课题

专家简介

陈军 教授

• 杭州萧山第一人民医院内分泌科主任

• 浙江省医师协会内分泌分会委员

• 浙江省预防医学会糖尿病预防与控制分会常委

• 浙江省社会办医内分泌代谢病学会副主任委员

• 杭州市医学会内分泌分会常委

• 杭州市中西医结合学会内分泌分会副主任委员

• 杭州市骨质疏松与骨矿盐学会委员

• 萧山医学会内分泌分会主任委员

• 中国医促会基层卫生分会委员

• 中国医促会糖尿病足病学会委员

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