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最近在丁香园、呼吸时间里面乱逛，碰到战友的两个帖子：

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那么就来学习一下相关指南：

• 中心静脉血管通路装置安全管理专家共识

• 输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）

• 多普勒超声腔内心电一体化引导建立和维护中心血管通路专家共识

  
  

  
  

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静脉治疗（infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法。

• 包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。

• 常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。

  
  

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当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900 mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。

输液导管包括中心静脉通路装置（central venous access device，CVAD）和外周静脉通路装置（peripheral venous catheter，PVC）。

CVAD是指导管末端位于腔静脉（上腔静脉和下腔静脉）的输液装置，包括中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）和输液港（implantable venous access port，PORT ）

• 中心静脉导管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

• 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

• 输液港（PORT ）：完全人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。

外周静脉通路装置包括长度8~10 cm的长外周导管（或称“迷你中线导管”）和长度20~30 cm的中等长度导管。

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• 适应证：需要短、中、长期输液治疗，但是外周静脉条件差的患者，以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。

• 禁忌证：置入部位处感染；对导管材质过敏。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者。.

  
  

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近年来，随着各类输液导管在临床中的应用日益普遍 ，输 液 导 管 相 关 静 脉 血 栓 形 成（catheter related thrombosis，CRT）发病率明显增高，其是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关，而在处理上又须考虑导管的临床使用而存在特殊之处。

目前，CRT分类尚缺乏共识 。

为了避免过度诊断带来的过度治疗，便于临床实际应用，本专家共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：

• （1）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。

  置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。

• （2）血栓性浅静脉炎。

  沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结，和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。

• （3）无症状血栓。

  单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征。

• （4）血栓性导管失功。

  由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

CRT的危险因素

• 1.与病人相关的危险因素

  置管病人常处于与疾病相关的特殊状态，而这些状态多与静脉血栓高危因素高度重叠，如手术、恶性肿瘤、长期卧床等。同一病人往往存在多重危险因素的叠加 。
  恶性肿瘤病人是使用输液导管的重要人群，恶性肿瘤也是导致血栓形成的重要危险因素。恶性肿瘤病人VTE风险明显增加，接受化疗和手术可能叠加增高风险 。

• 2.与导管相关的危险因素

  导管管径是最重要的危险因素。大管径、多腔导管有更高的血栓发生率  。导管占据置管血管管腔会影响原有血流状态，造成不同程度的血流湍流和淤滞。当导管管径越接近置管血管管径时越严重，增加血栓形成风险 。
  导管的材质也是影响因素之一 。
  一方面因材质引起的吸附反应，另一方面相对质地较硬的材料会加重对置管静脉的机械刺激，引起内膜损伤。目前，随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶相关风险已明显降低。

• 3.与操作和治疗相关的危险因素

  置管环节反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。不恰当地选择置管血管、导管规格也是重要的因素，例如对于乳腺癌根治术后的病人，应尽可能避开患侧肢体 。在化疗前2 d置管可能降低血栓性浅静脉炎风险 。

• 使用过程中，药物及输液速度与血栓形成密切相关。

• 药物导致的血管内膜损伤是血栓形成不可忽略的启动因素，也是选择使用输液导管的原因。同时，当输注速度相对所在血管较快时，会产生压力阻碍原血管内正常血液回流，导致导管开口远端静脉血液淤滞，增加血栓发生风险。

• 上述问题均与导管尖端位置相关，即：当导管尖端位置越接近右心房时，其所在血管血流量越大，从而快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤；同时，也使经导管输入的药物液体量与原血流量比值更低，对局部血流动力学影响更小。

• 因此，中心静脉导管尖端位于右心房与上腔静脉交界区血栓风险更低；而在同等情况下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低 。

• 部分药物如化疗中的抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等有促进血栓发生的风险 。

• 不规范的冲、封管操作会增加血栓性导管失功风险 。

  
  

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人员资质

通路选择、血管选择

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方式选择

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重症患者

多普勒超声腔内心电一体化引导 ＥＤＵＧ

重症患者

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导管尖端位置

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中长期输液患者

肠外营养患者

肿瘤化疗患者

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如何确定导管尖端位置

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导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection,CRBSI）：

• 携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症。

• 合并发热（体温>38 ℃）、寒战或低血压等感染表现。

• 除血管导管外无其他明确感染源。

• 实验室微生物检查示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出药敏结果相同的同种致病菌。

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如何预防CRBSI

如何诊断CRBSI

计划性拔管

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预防性使用抗凝药物 

• 目前，各国际指南均不推荐以单纯预防 CRT 为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物 。

• 未来可能有细分临床情况的研究确定特定人群可否从预防性抗凝中获益。

• 但CRT作为DVT的一种，其预防不应与病人整体VTE预防割裂，尤其下肢DVT可能比CRT产生更大危害。

• 因此，对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施。

  
  

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  置管过程的问题

  
  

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彩色多普勒超声检查 

临床怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查，其可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据 。

但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查 。

CT和MRI检查 CT或MRI可以明确诊断腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓形成，同时可发现并存的血管外压迫因素，如肿瘤、胸廓出口压迫等。

不建议对诊断CRT病人无差别地进行胸部增强CT及肺动脉三维重建（CTPA）以明确是否合并肺栓塞。

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拔除导管的选择与时机

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输 液 导 管 相 关 静 脉 血 栓 形 成（CRT）

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抗凝药物选择及疗程

抗凝药物疗程

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若对中心静脉血管通路装置，可进入相关数据库查阅：

• 二级数据库包括 Guideline Clearing House、Cochrane Library、Sum Search。

• 一级数据库包括 MEDLINE、EMBASE、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网。

主要检索词：central venous catheter、totally implanted devices、PORT、peripherally inserted central catheter、PICC、CVC、中心静脉导管、经外周静脉置入的中心静脉导管、经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管。

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