一、居民住院医疗保险

（一）居民普通住院：

1.起付标准。在一个医疗年度（自然年度）内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元和500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，自第二次住院起，起付标准为100元。在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。跨自然年度住院的参保居民，定点医院应在12月31日结算医疗费用，次年1月1日仍继续住院的，本次不需支付起付标准。0-17周岁的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童（以下简称“脑瘫等残疾儿童”）和孤独症儿童，在一个年度内首次住院的，起付标准减半，即在一、二、三级医院的起付标准分别为100、150、250元。

2.支付比例和最高限额。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，合规费用支付标准分别为85%、70%、55%（对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算）。0-17周岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童支付比例不与连续费年限挂钩。在本市非定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。一个医疗年度（自然年度）内，居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元。

3.尿毒症患者住院进行透析治疗时，取消个人首先自付比例，统筹金直接按照基本医疗保险住院有关规定支付。

（二）居民临时外出就医：

1.人员类别。将转诊转院人员，自行外出就医人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员，统一简化整合为“临时外出就医人员”。

2.就医程序。自2022年1月1日起，取消省内跨市“临时外出就医人员”住院、门诊、门诊慢性病备案手续，就医费用直接联网结算。

3.临时外出就医人员省内跨市、跨省住院医疗费用首先自付10%，再按参保地同级医院的有关规定执行。住院起付线标准为自然年度内第一次700元，第二次以后300元。

（三）居民异地长期居住就医：

1.人员类别。将异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员，统一整合简化为“异地长期居住人员”。异地长期居住人员一般指异地居住、生活、工作6个月以上的人员。

2.就医程序。“异地长期居住人员”实行承诺备案制，通过国家医保服务平台APP、爱山东●枣庄 APP、医保经办窗口等途径办理备案，填写《基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》即可办理。跨省“临时外出就医人员”备案不再提供证明材料，参保人员可通过国家医保服务平台APP、医保经办窗口等途径办理备案。办理“异地长期居住人员”备案后，在备案有效期内 （备案未满6个月）确需回参保地就医的，按以下原则处理:通过提交备案就医地户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇;未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的， 按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。办理“异地长期居住人员”备案超过6个月需变更长期异地就医地的，可申请终止原长期异地就医备案，根据实际就医需求重新办理异地就医备案。

3.异地长期居住人员办理备案后在长期居住地就医的，三个目录执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策，享受与参保地就医相同的医保报销比例。

4.办理异地安置的参保居民普通门诊费用不设起付线，按60%的比例支付，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。办理异地安置的参保居民可在居住地选择异地联网医院作为本人住院、门诊慢特病和普通门诊定点医疗机构。

（四）居民生育住院：

参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500；单方参保的，补助标准减半。

二、居民普通门诊

1.在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按60%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。

2.参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。

3.住院前门诊费用。统筹地区内住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的，本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。

三、居民门诊慢性病

（一）门诊慢性病起付标准：

一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为300元。严重精神障碍患者不设门诊慢性病起付标准。取消尿毒症肾透析个人首先自付比例。

（二）门诊慢性病支付比例：

一类、二类病种报销比例为60%，三类病种报销比例为70%。严重精神障碍患者在三级医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为60%，在二级及以下医保协议医疗机构治疗的，政策范围内门诊费用报销比例为70%。

（三）门诊慢性病病种和支付限额：

1.一类病种最高报销4000元；肝硬化和慢性病毒性肝炎一个自然年度内最高支付限额为6000元，耐多药结核和广泛耐药结核一个自然年度内门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。一类病种（21种）包括：1、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）2、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）3、饮食控制无效的糖尿病4、肺外其他部位结核5、脑血管疾病恢复期6、肺结核7、皮肤病（银屑病和湿疹）8、慢性肺源性心脏病9、类风湿性关节炎10、甲状腺功能亢进11、甲状腺功能减退症12、骨髓纤维化13、肺动脉高压14、慢性肺纤维化15、活动性克罗恩病16、帕金森氏病17、肝硬化（肝硬化失代偿期）18、慢性乙型病毒性肝炎19、慢性丙型病毒性肝炎20、耐多药结核（MDR-TB）21、广泛耐药结核（XDR-TB）。二类病种最高报销7000元。二类病种（7种）包括：1、精神病维持治疗期2、慢性肾小球肾炎3、肾病综合征4、先天性疾病和遗传性疾病5、红斑狼疮6、生长激素缺乏7、苯丙酮尿酸症。三类病种中严重精神障碍患者年度统筹基金支付限额为10000元;恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病最高报销12000元；0-17周岁视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童最高支付限额15000元；脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞（智障）、中枢神经协调障碍最高报销20000元；器官移植术后抗排异治疗最高报销40000元；慢性肾功能不全尿毒症期最高报销60000元。三类病种（12种）包括：（1）恶性肿瘤门诊放化疗：（2）器官移植术后抗排异治疗；（3）慢性肾功能不全尿毒症（透析）期；（4）再生障碍性贫血；（5）白血病；（6）血友病；（7）精神发育迟滞（智障）；（8）中枢神经协调障碍；（9）脑性瘫痪；（10）孤独症；（11）0-17周岁的视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童；（12）严重精神障碍。

2.对符合多种门诊慢性病备案的参保人员，其门诊慢性病按病种逐条备案、单独限额、限额不混算，起付标准合并计算。

3.异地就医政策。落实门诊统筹（含普通门诊和门诊慢性病）异地就医政策，参保人员异地就医不受签约基层医疗机构范围、等级和家数限制，起付标准、报销比例及限额按照参保地规定执行。

（四）居民“两病”门诊报销：

“两病”是指参加居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“高血压、糖尿病”确需采取药物治疗且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。自2021年7月1日起，“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至60%。一个自然年度内，高血压、糖尿病患者最高支付限额分别为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为600元。

四、居民大病保险

1.普通居民大病保险：起付线为1.2万元，个人负担的合规费用1.2万元以下的不予报销。1.2—10万元报销60%，10—20万元报销65%，20-30万元报销70%，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。

2.大病保险原有特殊疗效药品（盐酸沙丙蝶呤片和盐酸多柔比星脂质体）支付政策调整为：起付标准2万元，起付标准以上的部分医保支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。

3.治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病三种罕见病必需的特殊疗效药品费用纳入大病保险支付范围，单独列支，起付标准为2万元，2万元至40万元以下部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。政策调整：协议有效期内，法布雷病治疗用药注射用阿加糖酶β（法布赞）继续执行我省大病保险特殊疗效药品支付政策。自2022年1月1日起，赠药方案企业按其与省医保中心签定的协议执行，由原来的买二赠一调整为买一赠一。

五、“双通道”药品和一次性耗材支付标准

1.对纳入“双通道”管理药品实行单独备案。一个医疗年度内，乙类药品职工个人首先自付5%（居民个人首先自付 15%），协议期内谈判药品个人首先自付20%，剩余部分按有关规定执行。住院使用的，统筹金按照基本医疗保险住院政策执行；在门诊使用的，统筹金按照参保职工90%比例（参保居民70%比例）执行，不设起付标准，不占门诊慢性病限额。年度内发生的“双通道”药品费用与患者住院和门诊慢性病等医疗费用累计计算。（执行时间2021年12月1日）

2.参保人员在门诊慢性病使用高值药品时，需根据自然年度单独审批，根据诊疗方案单独限额，在门诊慢性病定点医疗机构或特药定点零售药店购药并联网结算，对未实现联网结算的特药零售药店，由参保人员全额自费后，到经办机构报销。

3.参保人员在住院时遇到定点医疗机构没有备药的，可经过审批到特药定点零售药店购药。住院期间外购药品开药量仅限当次住院使用量，外购药品费用到所住医院医保办申报，并与住院费用合并计算。

4.参保人员使用高值药品发生的下列费用不予支付：（1）未按规定程序评估备案发生的费用；（2）除规定情形外，非经责任医师开具处方或在非定点医药机构取药发生的费用；（3）高出规定支付标准部分的费用；（4）超出适应症、超出限制使用范围、违规配药等发生的费用。枣医保发〔2021〕20号

政策调整：法布雷病治疗用药阿加糖酶α注射用浓溶液（瑞普佳）按照国家谈判药品政策，自2022年1月1日起按照我市“双通道”药品管理和支付，不再执行大病保险特殊疗效药品政策。枣医保发〔2021〕59号

5.一次性耗材政策支付标准。心脏及脑起搏器、人工关节、人工晶体、血管、支架、弹簧圈等体内置换或置放材料，不再区分国产和进口，统一按照普通医用材料医保支付政策执行。100元（不含）以内的，无个人首先自付比例；价格在100元-1000元（含）的，个人首先自付15％；价格在1000元（不含）以上的，个人首先自付20%。（执行时间2021年10月12日）

六、基金支付和不予支付的范围

1.基金支付的范围。执行全省统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。基本医疗保险按照规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

2.基金不予支付的范围。应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

七、核酸检测政策

1.支付人员范围和标准。在定点医疗机构就诊的发热门诊患者及新住院患者中的参保人员；医保支付标准为每人次核酸检测费和医疗机构实际采购检测试剂价格之和。

2.核酸检测费用结算。（1）本市参保人员。在本市定点医疗机构发热门诊及新住院核酸检测费用均由门诊记账，按职工80%、居民60%比例支付，医保支付后，个人负担部分由就诊医疗机构同级财政给予补助。（2）市外省内参保人员。市外省内参保人员来我市就医发热门诊核酸检测费用医保不报销，由就诊医疗机构同级财政补助;新住院发生的核酸检测费用按职工80%、居民60%的比例由就诊医疗机构单独手工结报，医保支付部分由患者统筹地区医保经办机构支付，个人负担部分由就诊医疗机构同级财政补助，不走异地就医结算系统。（3）省外参保人员.省外参保人员在我市就医发热门诊核酸检测费用由个人自负，回参保地按当地规定处理。新住院人员核酸检测费用（省异地平台项目编码为250403090）先由个人自负20%，剩余部分纳入医保支付范围，与其他住院费用一并纳入跨省异地就医联网系统结算，个人负担部分同级财政不予补助。（4）每次发热门诊就诊和新住院核酸检测费用限支付1次，当次发热门诊就诊或住院期间超出1次的核酸检测费用由个人负担。确诊、疑似、隔离观察治疗患者核酸检测费用执行疫情期间特殊报销政策，不受支付次数限制，纳入总医疗费用由医保和财政实施综合保障。

八、新生儿特殊政策

新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之曰起享受基本医疗保险待遇；超过6个月的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。

不愿预见：新生儿出生后即住院治疗且未出院死亡的，其医疗费用按已参保给予支付，个人不需缴纳居民基本医疗保险费。

九、医疗救助政策

（一）资助参保政策：

对特困人员参加居民医保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等参加居民医保个人缴费部分给予定额资助，不区分户籍统一由参保地区（市）给予资助。各级财政通过医疗救助资金代符合条件人员缴纳的个人缴费，统一由医保部门推送特殊缴费单据、财政部门拨付资金、税务部门征收。（枣医保发〔2022〕39号）

（二）门诊慢病政策：

帮扶对象门诊慢特病年度医疗救助限额与住院医疗救助限额合并计算。

（三）大病保险政策：

低保对象、特困人员、返贫致贫人口大病保险年度起付标准为6000元。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上，10万元以下部分给予65%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予70%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予80%补偿，不设年度最高支付限额。其他人员不享受大病保险倾斜待遇。

（四）住院救助政策：

1.对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗费用给予70%的救助，年度救助限额为1万元；对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元。

2.脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口个人自付合规医疗费用，经基本医保、大病保险报销后超过3000元起付线的部分给予50%救助，年度救助限额为1万元。对经基本医保、大病保险和医疗救助报销后政策范围内个人负担仍较重的，超过1万元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元。支出型困难人口帮扶政策将按国家有关要求另行制定。上述范围以外的其他人员，不享受医疗救助政策。

3.支出型贫困家庭患者:在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后个人自付合规费用，超过2万元的部分，按照30%的比例给予救助，每人每年累计救助金额不超2万元。

（五）特殊人群政策：

苯丙酮尿症患者治疗所需特殊食品（限制苯丙氨酸成分的配方粉、米、面等）费用纳入医疗救助范围。18岁及以下苯丙酮尿症患者相关费用按照75%比例支付，每人每年最高支付限额1.5万元；18岁以上苯丙酮尿症患者相关费用按照75%比例支付，每人每年最高支付限额1.8万元。

四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症患者治疗用的“盐酸沙丙蝶呤”继续执行大病保险特效药保障政策。对符合大病保险倾斜政策的医保帮扶对象使用大病保险特药不设起付标准。（枣医保发〔2022〕6号）

温馨提示

鉴于医保政策调整的动态性，且有的政策更新有过渡期，敬请以有效的政策文件规定为准。政策收集、整理、编辑中的不妥或疏漏之处敬请谅解并指正。