1、气管镜检查和经气管镜介入治疗方案大全 指南解读 适应症详解 并发症处理 经典图谱 立体图谱 镜下表现 电子支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊治手段之一，它对于气管支气管病变、肺部占位，尤其是肺门占位、肺结核、肺不张、肺感染、气管支气管内异物等疾病诊断及治疗具有十分重要的价值。第一章节：诊断性可弯曲支气管镜应用指南解读可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气

2、管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。 证据级别 证据类型 a来源于随机对照试验的荟萃分析 b至少有1项随机对照试验a至少有1项虽非随机化但设计完备的对照试验b至少有1项设计完备的其他实验性研究来源于设计完备的非实验性的描述性研究，如相似性研究、平行研究、病例对照研究等 来源于专业委员会的报告、意见或权威专家的临床经验推荐等级推荐类型A(a 、b水平)要求文献中至少有1项随机对照试验，且总体质量高、有连贯性，并与所推荐内容直接相关B(a、b、水平)要求有严格实施的临床研究，但不一定是随机化临床试验，与所推荐内容有关C(水平) 要求证据来源于专业委员会的报告、意见或权

3、威专家的临床经验，但缺乏直接的高质量应用研究 表1 证据级别及推荐等级一、支气管镜检查的适应症与禁忌症适应证(1)不明原因的慢性咳嗽。 支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。不明原因的咯血或痰中带血。 尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 适应证(2)不明原因的局限性哮鸣音。 支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 适应证(3)X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原

4、因未明的胸腔积液等异常改变者。 肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。 适应证(4)胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。 适应证(5)机械通气时的气道管理。疑有气管、支气管瘘的确诊。 禁忌证(1) 支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。 禁忌证(2)活动性大咯血

5、。 若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。严重的高血压及心律失常 。新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。 严重心、肺功能障碍。禁忌证(3)不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。疑有主动脉瘤。多发性肺大疱。全身情况极度衰竭。 二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项(一)患者的告知及知情同意将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。B所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。C检查过程须有家

6、属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。C(二)术前准备 检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。C每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。C支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。C阿托品在检查前无需常规应用。B对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。C(三)特殊患者的处理对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV1 40%预计值和(或)SaO214 cmH2O(1

7、cmH2 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3) PT的；(4)血小板20X10 9 /L (5)气管套管直径。C五、术后处理部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。B一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。C对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。B)应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。C对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。C使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪

8、伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。C部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。B 六、支气管镜的清洗和消毒检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。B支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。C如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。C清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。B每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。C戊二醛对

9、分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(5min)，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。B采用2%戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于20min。B对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60min。B一些在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。B对乙型肝炎、H阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。C为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体

10、的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。B自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。B最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水(使用m过滤器过滤)。B若冲洗用水的质量难以保证时，应采用70%的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。B对于热稳定的部件或配件(如活检钳)需用机械清洗装置(如超声清洗机)进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。C所有冲洗用水通道(水槽、过滤器及管道)的设计都应方便

11、常规清洗和消毒。B支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。C储存支气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。C支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。C建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。C对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。C当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中

12、心及卫生行政部门通报情况。C七、医务人员的防护所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。B在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。C对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。C医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。B针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。C工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉

13、。C为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。C在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具靛质手套(nitrile gloves)、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。C使用一次性附件(尤其是注射针)可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。 C为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。C从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁(包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素)等知识的培训。C 支气管镜检查

14、的适应症 详解1、明确肺部肿块的性质目前影像学诊断对肺部肿块的大小、部位能做出肯定诊断，但对肿块性质诊断较为困难，应用纤维支气管镜检查，结合活检和刷片检查技术，可使肺部肿块性质诊断阳性率显著提高。中央型肺癌右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变毛刺 分叶征2、顽固性咳嗽咳嗽一般为吸烟及支气管炎、肺结核、支气管内膜结核、肺炎、异物、肺部肿物等疾病所致，如果发生了难以解释的咳嗽加重征象和对治疗欠佳的咳嗽，宜作纤支镜检查以明确病因。40岁以上，有长期吸烟史、刺激性干咳3、寻找可疑和阳性痰细胞的起源痰细胞学检查发现肿瘤细胞，而影像学检查无异常发现，这类病人在临床上称之为隐匿性肺肿瘤，通过纤维支

15、气管镜检查，观察支气管内的微妙异常征象，结合活检和刷检技术，能使患者早期确诊，早期治疗。4、不明原因的喘鸣一般慢性支气管炎、支气管哮喘均可发生喘鸣，出现在呼气相，如病人无类似的病史，且出现吸气相喘鸣，此种情况多提示气管、大的支气管局部性狭窄，原因可能是气管或支气管肿瘤、结核、异物、炎症、痉挛等，应尽早行纤支镜检查以确诊。5、原因不明的咯血及痰中带血咯血常见的病因有支气管扩张、肺肿瘤、支气管内膜结核、肺结核、支气管炎、肺脓肿、肉芽肿、外伤、肺血管异常等，行纤支镜检查可查明出血原因及部位，还可经纤支镜吸出血块，局部注入止血药止血，必要时可于镜下作局部填塞治疗。6、肺不张肺不张病因为肿瘤、炎症、异物

16、等阻塞支气管致相应的肺组织萎缩，所以一旦发生肺不张，应尽早行纤支镜检查以探明原因，对炎症、异物、痰栓、血块等所致之肺不张，经纤支镜治疗大部分人可复张。7、清除气管、支气管分泌物支气管扩张及肺脓肿病人，部分危重，年老体弱病人，咳嗽咯痰能力差，常致痰液阻塞气道引起通气功能障碍，并继发肺部感染或加重肺部感染，纤支镜可清除气道分泌物，并能取痰做细菌培养，局部注射抗生素进行治疗。8、取异物气管、支气管异物好发于儿童，也常见于老年人，经纤支镜取异物可避免硬镜及手术取异物给患者带来的痛苦。9、弥漫性肺部病变运用纤支镜作肺活检及支气管肺泡灌洗有助于间质性疾病（肺间质纤维化、肺泡炎、结节病等）诊断。10、肺泡蛋

17、白沉着症经纤支镜肺活检可以确诊此病，同时，用纤支镜进行冲洗除去肺泡内磷脂类物质，改善肺泡的换气功能。11、对可疑肺结核的诊断对X线胸片显示不典型阴影而病人无痰或反复查痰均未找到抗酸杆菌情况下，也用纤支镜进行支气管肺泡灌洗和刷片来诊断，此外，纤支镜检查可诊断出支气管内膜结核。12不明原因的胸腔积液发生原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹时13、术前常规检查协助肺肿瘤术前分期及决定切除范围，纤支镜检查了解支气管内的病变情况，特别要确定病变边缘距隆凸的最近距离，决定支气管和肺切除的范围。14、肺肿瘤治疗中及治疗后随诊应用纤支镜检查对肺肿瘤手术和放化疗患者进行随诊，可了解治疗效果及治疗后有无复发。15、

18、其它经纤支镜行气管内支架置入术，纤支镜下应用激光、高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞性疾病，纤支镜下行肺肿瘤腔内放疗、化疗。代替胸腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影术等。纤维支气管镜检查的禁忌症1、一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检查者。2、有精神不正常，不能配合检查。3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、主动脉瘤，有破裂危险等。4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全，若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。7、呼吸道有急性

19、化脓性炎症伴高热，急性哮喘发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。纤支镜的检查方法病人准备术前禁食水68小时；向患者本人及家属告知行纤维支气管镜检查的必要性及风险并签署知情同意书。术前准备完善相关检查：心电、凝血功能、乙丙肝、梅毒、艾滋签手术知情同意书术前用药（予2%的利多卡因4ml喷雾吸入15-20分钟麻醉咽喉部）。 2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部纤支镜的插入途径经鼻腔插入经口腔插入洗手、戴手套，帽子，检查器械经鼻，会厌，进入声门，动作要轻柔术后事项告知病患三小时以后进食、水。行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸。发热者，给抗菌素治疗。支气管镜 图 谱 参考资料1、李强等编著呼吸内镜学2、Bronc

20、ho软件3、Olympus支气管镜图4、其他网络资源支气管镜检查与治疗的应用解剖学基础一、可曲支气管镜的插入径路 1.经鼻插入 下鼻道 中鼻道 2.经口插入1.经鼻插入：（1）下鼻道经路（2）中鼻道经路注意：黎氏动脉丛2.经口插入鼻咽口咽喉咽二、喉的解剖结构环甲膜：穿刺麻醉喉的内部结构三、气管、支气管及其分支 包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。 分为24级 常规支气管镜可窥及05级支气管 超细支气管镜可窥及7级支气管 （一）气管 为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。 根据中国人的体质调查资料，气管软

21、骨环的数目在1219环之间，其中以1417环居多。临床上气管切开多在23或35气管软骨环处沿正中切开。 C型软骨环缺口朝后，缺口部由结缔组织及平滑肌与软骨环连接，称为气管膜部。平滑肌控制气管管径的舒缩。 气管的横径，成年男性平均为；女性平均为。 （二）支气管及其分支右主支气管粗、短、陡直长度 1.9 2.1cm夹角 2530 左主支气管细长、水平长度 4.5 4.8cm夹角 4550检查体位：仰卧位图像方向：以握持镜子的正前方为镜下前胸方向前方镜下图像前后左右支气管镜可调节方向的键只有上下按钮，因此操作过程中操作者需通过改变自身站立体位或者转动手腕，从而达到前后左右调节方向的目的。当操作者旋转

22、镜头后，镜下所见图像的上下左右位置与患者自身的解剖位置并不一致，为了与解剖对应建立三维立体印象，我试图以患者解剖位置前方为镜下图像前方做标识。左 肺右 肺常规检查顺序：咽喉壁声门气管、隆突右主支气管右上叶尖段、后端、前段右中间段支气管右中叶外侧段、内侧段右下叶背段右下叶内、前、外、后基底段左主支气管左上叶尖后段、前段左上叶上舌段、下舌段左下叶背段左下叶前、外、后基底段左上叶支气管个人观点右侧支气管亚段命名顺序规律：从上向下，逆时针方向左侧支气管亚段命名顺序规律：从上向下，顺时针方向B1a:尖支；B1b:前支B2a:后支；B2b:水平支B3a:外侧支；B3b:内侧支B4a:外侧支；B4b:内侧支

23、B5a:外侧支；B5b:内侧支B6a:上支B6b:外侧支B6c:内侧支B7a:前支B7b:后支B9a:外侧支B9b:基底支B8a:外侧支B8b:基底支B10a:后侧支B10b:外侧支B10c:内侧支从上向下，逆时针方向左上叶支气管B1/2a:尖支;B1/2b:后支; B1/2c:水平支B3a:外侧支;B3b:内侧支;B3c:上支B4a:外侧支;B4b:前支B6a:上支;B6b:外侧支;B6c:内侧支B8a:外侧支;B8b:基底支B9a:外侧支;B9b:基底支B10a:后支;B10b:外侧支;B10c:内侧支B5a:外侧支;B5b:内侧支从上向下，顺时针方向内侧基底段支气管内前基底段后基底段支气

24、管外侧基底段外侧基底段支气管后基底段尖段支气管尖后段支气管后段支气管前段支气管前段支气管外侧段支气管内侧段支气管上舌段支气管下舌段支气管背段背段注意有的文献资料认为左下叶没有B7，而有的认为B7+8组合在一处右上叶左上叶上支左下叶左上叶舌支右下叶右中叶背背背左上叶上支左下叶左上叶舌支背右上叶右下叶右中叶平均长度平均直径支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方尖段（RB1）后段（RB2）前段（RB3）右上叶支气管前支(RB1b)尖支（RB1a）支气管镜手柄前胸方右上叶尖段后支（RB2a）水平支（RB2b）支气管镜手柄前胸方内侧支（RB3b）外侧支（RB3a）支气管镜手柄前胸方支气管

25、镜手柄前胸方中叶支气管（RB4-5）基底段（RB7-10）背段（RB6）支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方内侧段外侧支（RB5a）支气管镜手柄前胸方内侧段内侧支（RB5b）外侧段内侧支（RB4b）外侧段外侧支（RB4a）支气管镜手柄前胸方内侧支（RB6c）支气管镜手柄前胸方上支（RB6a）外侧支（RB6b）支气管镜手柄前胸方内基底段前支(RB7a)前基底段(RB8)外基底段(RB9)后基底段(RB10)支气管镜手柄前胸方内基底段后支(RB7b)外侧支(RB8a)基底支(RB8b)支气管镜手柄前方支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方外侧支(RB9a)基底支(RB9b)支气管镜手柄前胸方支气管镜

26、手柄前方外侧支(RB10b)后支(RB10a)内侧支(RB10c）支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方背段（LB6）基底段(LB8-10）舌支(LB4-5)固有支(LB1+2-3)支气管镜手柄前胸方前段(LB3)上舌段(LB4)支气管镜手柄前胸方尖后段(LB1+2)下舌段(LB5)尖支(LB1+2a)水平支(LB1+2c)后支(LB1+2b)前段(LB3)支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方上支(LB3c)外侧支(LB3a)内侧支(LB3b)尖后段LB1+2c支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方下舌段(LB5)上舌段前支(LB4b)支气管镜手柄前胸方上舌段外

27、侧支(LB4a)支气管镜手柄前胸方LB6LB10LB8LB9支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方上支(LB6a)内侧支(LB6c)外侧支(LB6b)支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方外基底段(LB9)前基底段外侧支(LB8a)基底支(LB8b)LB10a后基底段(LB10)支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方外侧支(LB8a)基底支(LB8b)支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方外侧支(LB9a)基底支(LB9b)支气管镜手柄前胸方支气管镜手柄前胸方内侧支(LB10c)外侧支(LB10b)后分支(LB10a)支气管镜手柄前胸方下面章节为最经典的气管镜图谱电子支气管镜电子支气管镜主机电子支气管

28、镜的临床应用-诊断应用一、中央型肺癌的诊断二、周围型肺癌的诊断三、气道内结核病的诊断四、气道狭窄的诊断五、咯血的诊断六、经支气管针吸活检术七、肺不张的诊断一、冷冻治疗二、球囊扩张技术三、氩气刀四、气管内支架置入术五、气道内疾病的综合治疗 电子支气管镜的临床应用-治疗应用支气管镜操作方法 支气管分支命名右肺左肺上叶B1尖段上叶上叶分支B1+2尖后段B2后段B3前段B3前段中叶B4外段舌叶B4上舌段B5内段B5下舌段下叶B6背段下叶B6背段B7内基底段B8前基底段B8前基底段B9外基底段B9外基底段B10后基底段B10后基底段Group 1 ExercisesStep 1: nose to lar

29、ynxThe scope is advanced from the nose to the larynx .This step includes local anesthesiaStep 2: larynx to subglottisFrom the larynx the trachea is entered to the subglottic area.If from the head: once the vocal cords are passed the scope is slightly flexed downwards.If from the front: once the voca

30、l cords are passed the scope is slightly flexed upwards.Step 3: Follow the curve to the carina The Trachea is not a “straight pipe”;It deviates posteriorly and slightly to the right when approaching the main carina.Step 4a: Carina to left main bronchusFrom the neutral position the LMB is entered jus

31、t by twisting the wrist to the left and advancing for 1 -2 cm.Step 4b: Carina to right main bronchusFrom the neutral position the RMB is entered just by twisting the wrist to the right and advancing the scope for 1 -2 cmStep 4c: Left-right-neutral From the neutral position the left and right main br

32、onchi are entered alternatively just by twisting the wrist and advancing the scope for few cm.Step 5a: Down-up-left main bronchusThe scope is slowly advanced the pulled back up the LMB while always keeping it in the middle of the airway lumen.Step 5b: Down-up right main bronchusThe scope is slowly a

33、dvanced down the RMB to RLL and pulled back upwards while always keeping it in the middle of the airway lumen.Group 2 ExercisesStep 6a: Left main to left upper lobe bronchusFrom the LMB the scope is advanced to the entrance of the LUL bronchus.Step 6b: Left main to left lower lobe bronchusThe scope

34、is advanced down the LMB to the entrance of the LLL bronchus.Step 6c: Right main to right upper lobe bronchusThe scope is advanced down the RMB then with the wrist twisted 60 degrees from midline the scope is flexed up to the entrance of RUL.Step 6d: Right main to bronchus intermediusFrom the carina

35、 advance the scope down the RMB to the distal bronchus intermedius and visualize the entrance to RB456 and the basal pyramid.Step 6e: Right main to right lower lobe bronchusAdvance the scope from the carina to the entrance of the RLL while always keeping it in the midline.Group 3 ExercisesStep 7a: L

36、eft upper lobe uno dosFrom the carina, the scope is advanced to LUL entrance; there, just by thumb movement, the lingula and upper division bronchus are visualized.Step 7b: Left before five six (LB 456)From the LMB, the lingula is entered, then the scope is pulled back into the distal LMB and the sc

37、ope is advanced into the superior segment of the LLL.! Wrist movements are “in the mirror”Step 7c: Left B6-8,9,10With the scope at the LLL bronchus entrance, the superior segment is entered, then alternately, the antero, lateral and postero-basal segments of the LLL are entered.Step 7d: Right upper

38、lobe uno-dos-tresFrom the RMB the scope is advanced and flexed up into the RUL bronchus where just by wrist and thumb movements the three segments are visualized; then the scope is withdrawn to the main carina.Step 7e: Right before five six (RB 4,5,6)From the distal bronchus intermedius, the RML and

39、 superior segment are entered alternatively; ! Wrist movements are “in the mirror”.Step 7f: Right medial basal (RB7) (d”Artagnan)From the distal bronchus intermedius the scope is advanced and the medio-basal segment is entered.Step 8a: Left lower lobe basal pyramidFrom the entrance of the LLL bronch

40、us go in and out of the 3 basal segments, then withdraw the scope to the carina.Step 8b: Right lower lobe basal pyramid(DArtagnan and the three musketeers)From the carina advance the scope to the RLL bronchus entrance and then enter the medial-basal segment, pull back and then examine the other thre

41、e segments of the basal pyramid.38岁女性，咳嗽、咳黄痰伴发热3天（右肺中间支气管活检）镜下主要见干酪样坏死物，可见少许炎细胞及类上皮细胞，结合特染结果诊断为结核。特染：抗酸染色阳性。TBNA的概念TransBronchoscopic Needle Aspiration 经支气管镜针吸引活检术 是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气管壁对气管、支气管腔外病变进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术。TBNA理解容易，操作有技巧，需过几个关口。260第一关：阅读胸部CT片，明确病灶部位。261第二

42、关：参照CT，进行TBNA穿刺点定位262第一层面：隆突层面前隆突淋巴结后隆突淋巴结右气管旁淋巴结左气管旁淋巴结右主支气管淋巴结左主支气管淋巴结第二层面：右主支气管层面右上肺门淋巴结隆突下淋巴结第三层面：中间支气管层面右下肺门淋巴结隆突远端淋巴结第四层面：左主支气管层面左肺门淋巴结Station 1Anterior Carina6514310879112定位：左右主支气交汇点的前上方。穿刺：气管下端第1-2气管环间，12点。 （气管环从隆突向声门处数）263第三关：穿刺针透过定位点管壁264单人操作助手配合进针265各种穿刺法266第四关：获得穿刺物（标本）并固定267涂片固定：268 小细胞癌269鳞癌270腺癌271TBNA技术的意义广泛运用于肺内占位性疾病的诊断，对于在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，在气管周围、隆突下及肺门区淋巴结针吸活检，可用于