当下，是呼吸道疾病的高发时节。公卫中心呼吸内科经过多年发展，目前能熟练运用多种技术手段诊疗各类呼吸道疾病。为此，开设呼吸诊疗专栏，向社会大众介绍呼吸内科擅长的诊疗技术。

普通气管镜

常规支气管镜检查指应用可弯曲支气管镜（包括纤维支气管镜、电子支气管镜，以下简称支气管镜）对气道进行检查，选用相应的配件获取分泌物、组织或细胞标本进行检测的方法。

适应证

1.不明原因的咯血或痰中带血，尤其是40岁以上患者持续或间断的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。咯血量不多时最好在咯血时检查，易获阳性结果。大咯血时一般不宜进行检查，但病情需要时可在气管镜下止血治疗。

2.不明原因的刺激性咳嗽、喘鸣，支气管镜检查对于诊断支气管感染性病变如结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值。对不明原因的慢性咳嗽也有一定的价值。

3.不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经受压或损伤引起的声带麻痹和气道内新生物等所致，支气管镜检查有助于明确病因。

4.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞而X线胸片阴性。

5.X线胸片和／或CT检查异常者，提示肺不张、肺部阴影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和／或纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄及原因未明的胸腔积液等。

6.肺部手术治疗前检查，对手术范围及估计预后有参考价值。

7.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。

8.呼吸系统感染性疾病的病因学诊断，通过导管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗（BALF)获取标本进行培养等。经支气管镜获取的标本所检测结果价值高于经口咳痰的检测结果。

9.疑有气管支气管瘘的确诊及相应治疗。

10.机械通气时的气道管理。

禁忌症

1.活动性大咯血，支气管镜检查过程中可引起患者咳部分区域可见鲜红血液，而难以确定出血部位和原因，因此，目前多不主张在活动性大咯血时行支气管镜检查。若必须要行支气管镜检查时，应在做好大咯血处理应急预案、建立人工气道后进行，以降低出血窒息发生的风险。

2.严重心、肺功能障碍。

3.全身情况极度衰竭。

5.不能纠正的出血倾向。

6.严重的上腔静脉阻塞综合征。

7.新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛患者。

8.疑有主动脉瘤者。

9.麻醉药物过敏、不能用其他药物代替者。

术前准备

1.术前检查：传染性疾病指标（梅毒、艾滋、乙肝等）、凝血功能、心电图、肺功能、肺部CT。

2.术前4小时禁食，2小时禁水，等待时间较长的，可静脉适当补充葡萄糖，以免出现低血糖。

3.了解患者病史和用药情况（尤其注意有无服用抗凝药）、临床表现，评估病变情况和拟采用的检查方法。

4.患者的告知及知情同意。

5.术前支气管镜及其附件需进行消毒，准备好吸引器、氧气、气管插管及各种抢救设备及药品。

6.麻醉：气道表面麻醉（推荐）、全身静脉麻醉

普通气管镜下常规操作技术

1. 支气管腔内活检（transbronchial biopsy,TBB)指对支气管腔内可视病变进行的活检术，如支气管黏膜活检、支气管内肿物活检等。具体操作时，首先是支气管镜按顺序对整个气道进行检查，根据支气管腔内情况确定首先活检部位，然后支气管镜到达活检部位上方，吸除其表面覆盖的分泌物、坏死物或血迹，视野清晰，并在局部加强表面麻醉。这时支气管镜可以远离活检部位，把活检钳经支气管镜工作通道送出支气管镜末端，再把支气管镜、活检钳缓慢送至病变的上方，保持适当距离，打开活检钳，将活检钳送至拟活检的病变点，活检钳稍加压力至组织处固定，嘱助手夹闭活检钳，钳夹靶组织，然后轻轻拽离病变组织，拉出活检钳，迅速收集活检标本，用10%福尔马林溶液固定。一般对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变等情况时，可联合进行针吸、刷检和冲洗

2. 刷检：将细胞刷送至病变部位，稍加压力，上下刷擦数次，并可稍加旋转。将细胞刷退出，立即涂片3~4张，分别送检细胞学及细菌学检查，同时根据需要可进行现场快速评价，初步判断、了解细胞、病原微生物及信息。也可把毛刷头剪下放到培养基或无菌管送病原菌培养。

3. 灌洗：是气管镜检查中最常见的操作，灌洗一般指支气管肺泡灌洗，是通过支气管镜楔入相应的支气管分支，向支气管肺泡腔内注入无菌生理盐水，随即通过工作孔道抽吸回吸收液体，获取支气管、肺泡表面衬液，并对这些液体进行细胞、病原学检测分析，从而了解肺局部情况。另外，还有支气管冲洗（应用少量液体注入支气管进行冲洗，吸取支气管衬液或清除呼吸道分泌物）和全肺灌洗（注入大容量液体清除呼吸道和或肺泡中滞留的物质进行治疗，主要用于肺泡蛋白沉积症）。支气管肺泡灌洗相对安全、实用，可用于肿瘤、感染、间质性肺疾病等局部的诊断。一般选择病变的部位灌洗，如弥漫性病变则选择右中叶或左舌叶支气管。将支气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，经活检孔通过注射器注入室温灭菌生理盐水，每次20~50ml,总量100~200ml,一般不超过300ml.每次注入生理盐水后立即用50~100mmHg的负压间断性吸引获取灌洗液。

并发症及处理

支气管镜检查是一种较安全的检查方法，但作为一种侵入性的气道介入操作，可出现各种并发症。

1. 麻醉相关并发症：麻醉药过敏及过量。

2. 缺氧：支气管镜检查时，由于麻醉可抑制呼吸运动、检查时支气管镜占据了气道也会影响呼吸功能，以及患者肺部基础疾病引起的呼吸储备功能下降等方面的因素，均可导致缺氧，气管镜检查时，血氧分压较检查前可降低10-20mmHg。因此在支气管镜检查时，通常给予高流量吸氧，同时检测指末血氧饱和度，出现指末血氧饱和度下降时，应明确原因，对症处理，经处理后仍无改善，应停止操作。

3. 喉、支气管痉挛：可以由于药物（如麻醉药等）过敏、气管镜局部刺激引起。有支气管哮喘病史更易出现气道痉挛。主要表现为呼吸因难，多为吸气性或双相呼吸困难，严重者出现发绀。一旦发生喉、支气管痉挛，应立即停止操作，予解痉平喘、扩张气管等治疗，经处理后无好转并出现呼吸衰竭时尽快行气管插管或气管切开。

4.心血管方面：支气管镜检查时可出现心率加快、血压升高等，甚至有可能出现心律失常甚至心搏骤停、心功能不全等情况。在支气管镜检查时常规予心电监护，在操作过程中，随时注意心率、心律及血压变化。

4. 出血：常规气管镜检查很少出血，一般见于活检后，出血常为轻、中度，予冰生理盐水、局部滴入1:10000的肾上腺素等处理，出血较多时可静脉应用止血药，必要时予垂体后叶素，同时予球囊止血等处理。

5. 发热：支气管肺泡灌洗时一过性发热发生率较高，一般无需处理，但应密切观察，出现持续发热、白细胞升高等情况应进一步检查，明确原因。

6. 声带损伤、气道损伤、气胸：支气管镜检查时，如患者咳嗽剧烈，肺部有基础疾病如肺大疱等，操作过程中可出现气胸、气道损伤，对于此类患者，术前应做好麻醉，操作过程中动作要轻柔，操作时间不应太长，减少咳嗽发生，对于高风险患者，应延长术后观察时间，出现呼吸困难、胸痛等不适时应行胸部X线检查。

7. 恶心、呕吐 大多与局麻药物和操作对咽喉部的刺激有关，如出现此类症状可对症治疗。

呼吸与重症医学科 张昌润

公卫中心官微

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原标题：《公卫·技术丨普通气管镜在气道检查中不可或缺》

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