武昌江滩观汉阳

足背动脉旁路术在血管外科的当代实践与进展：从技术革新到精准医疗

——最后附JVS: 腔内治疗时代的足背动脉旁路术分析

主要内容如下：

• 引言部分：介绍足背动脉旁路术的历史背景和当前在腔内时代的应用价值，使用文献数据说明其不可替代性。

• 技术进展与操作要点：详细说明患者选择标准、手术技术优化（吻合技术、流出道评估）及移植物选择策略，使用表格比较不同移植物效果。

• 疗效评估与长期结局：分析术后通畅率、肢体挽救率、伤口愈合效果及与腔内治疗的对比数据，包含统计分析和长期随访结果。

• 特殊患者群体管理：重点讨论糖尿病患者的个性化手术方案设计和合并症应对策略，使用表格总结管理要点。

• 争议与未来方向：探讨当前适应症争议、技术创新（杂交手术、显微技术）及未来研究重点（生物活性移植物、精准评估工具）。

• 结论部分：总结足背动脉旁路术的临床价值和未来发展路径。

足背动脉旁路术(dorsalis pedis bypass, DPB)作为下肢远端血运重建的经典技术，自20世纪中期应用于临床以来，已成为慢性威胁肢体缺血(chronic limb-threatening ischemia, CLTI)患者、尤其远端流出道匮乏病例的终极解决方案。随着腔内技术的迅猛发展，血管外科领域经历了从开放手术到微创介入的显著转变。2011-2022年间，主要医疗中心的DPB手术量从462例锐减至101例，同期腔内治疗(PTA/S)则从395例激增至955例。然而，近期多项高质量研究证实，在特定患者群体中，DPB仍展现出不可替代的临床价值。

下肢与足部的动脉

从历史上看，足背动脉旁路移植术（DPB）已被证明能提供持久的血管再通，提高缺血性足部并发症、外周动脉疾病（PAD）和慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者的肢体挽救可能性。因此，几十年来，DPB一直是CLTI患者最常用的治疗策略之一，其成功率和耐久性自20世纪90年代以来已有充分记录。然而，随着血管内技术的引入和进一步创新——由于据报道其手术发病率和死亡率较低、手术时间更快、住院时间更短，目前更受青睐——DPB的实施数量已逐渐减少。尽管应用逐渐减少，但米国哈佛医学院最新临床研究发现，足背动脉旁路移植术 (DPB) 仍能提供持久的血管修复效果，其围手术期并发症发生率与胫动脉血管成形/支架术(PTA/S)相似。当采用单段大隐静脉进行移植时，该手术还能改善伤口愈合情况，降低截肢或死亡率。这些数据表明两种血运重建策略在治疗远端动脉疾病中均具有重要价值，同时也凸显了继续应用这一经典术式对培养新一代血管外科医生的持续教育意义。

2025年发表的AMBITION BTK试验设计书揭示了当前临床实践的困境：尽管膝下病变腔内治疗器械不断革新，但对于长段钙化闭塞（TASC C/D型病变）且缺乏自体静脉的患者，单纯球囊成形术的12个月通畅率仍低于30%。更值得注意的是，哈佛团队针对588例CLTI患者的对比研究表明：当使用单段大隐静脉(single-segment great saphenous vein, ssGSV)作为移植物时，DPB组6个月完全伤口愈合率达46%，显著高于腔内组的32%(P=0.03)；5年截肢/死亡率(57% vs 66%， P=0.04)同样优势显著。这些数据有力驳斥了“DPB已过时”的片面观点。

AMBITION BTK试验

简述

本临床试验旨在评估Auryon斑块旋切系统联合球囊血管成形术治疗下肢血管阻塞的安全性与有效性。核心研究问题为：相较于单纯球囊成形术，Auryon斑块旋切系统能否更有效地预防死亡、截肢及再血管化事件，并提升血管通畅率？研究者将对Auryon旋切系统联合球囊成形术与单纯球囊成形术进行对比研究。

对于不符合随机研究入排标准的受试者，若满足观察性研究条件，最多可纳入1500名进入观察性研究队列。

官方标题
Auryon斑块旋切系统联合标准球囊成形术对比单纯标准球囊成形术治疗严重肢体缺血患者膝下病变的随机对照试验

Auryon斑块旋切系统

Auryon斑块旋切系统是由米国医疗器械公司AngioDynamics开发的一种用于治疗外周动脉疾病（PAD）的激光斑块切除设备。该系统通过创新的激光技术实现对动脉粥样硬化斑块的精准消融，尤其适用于复杂钙化病变。

特点

355nm波长对病变组织的亲和力是血管内皮的3倍，通过光机械效应（非热效应）使斑块汽化，同时避免损伤正常血管壁，显著降低穿孔和夹层风险；

2.0mm和2.35mm导管内置抽吸装置，可同步清除碎屑，降低远端栓塞风险；

覆盖所有腹股沟下病变，包括慢性完全闭塞（CTO）、支架内再狭窄（ISR）、严重钙化斑块；

适用于Rutherford分级2–4级的外周动脉疾病及严重肢体缺血（CLI）患者；

通过经皮导管操作，避免开放手术创伤，缩短恢复时间；

常与球囊血管成形术联用，减少辅助器械依赖（如支架植入率仅约1%，显著低于传统激光设备的23%）。

接下来将聚焦全球血管外科前沿进展，深入探讨DPB在患者选择、技术改良、围术期管理及特殊人群应用的创新实践，为血管外科医师提供基于循证医学的临床决策支持。

动脉内数字减影血管造影显示糖尿病性闭塞病变的特征性分布模式：主动脉、髂动脉（A）、股浅动脉及腘动脉（B）未受累；胫/腓动脉（C、D）呈弥漫性病变，而足背动脉（E）保持通畅。

血管镜（Angioscope）是一种专用于血管腔内实时可视化检查的纤维光学内窥镜系统，在血管外科、心脏介入及血管研究中具有不可替代的价值。纳米血管镜（0.4mm）：适用于足背动脉（1.0-1.5mm）等末梢血管。

血流动力学评估的精细化成为近年重要趋势。传统踝肱指数(ABI)在严重血管钙化患者中存在局限性，2024年德国多中心研究引入足趾-肱指数(TBI>0.25)联合经皮氧分压(TcPO2>30mmHg)双参数模型，将DPB适应症预测准确率提升至91.3%。对于足背动脉显影不佳的患者，高分辨率超声动态评估远端血管反应性充血（血流介导扩张率≥4.5%）成为判断流出道功能的新标准。

病变分层决策模型的建立使DPB定位更精准。根据2025年米国血管外科学会(SVS)更新指南，DPB的强适应症包括：

• 胫前/胫后动脉全程闭塞而足背动脉通畅（LERIC III级）

• 腔内治疗失败且远端存在≥5cm连续无钙化靶血管

• 糖尿病足合并足弓弓状动脉完整患者

• 自体静脉可用长度≥25cm的预期生存期>2年患者

显微吻合技术突破显著提升远期通畅率。后壁优先缝合技术(posterior wall-first technique)的应用使吻合口狭窄率从传统方式的14.2%降至6.8%。其核心在于：

1. 足背动脉近端后壁与移植物180°连续缝合

2. 移植物内翻完成前壁缝合

3. 间断加固缝合关键受力点（尤其足背动脉管径<1.5mm时）

胫后动脉旁路术无张力创面管理示意图
GSV：大隐静脉；PTA：胫后动脉

足背动脉旁路术无张力创面管理示意图
GSV：大隐静脉；DPA：足背动脉

胫后动脉旁路术后创面愈合进程（73岁男性患者）(照片颜色与透明度已被处理)

黑色箭头：远端吻合口手术切口

白色箭头：覆盖人工真皮的大隐静脉取材区创面
左图：术后4天；右图：术后6周

足背动脉旁路术后创面愈合进程（60岁男性患者）(照片颜色与透明度已被处理)

黑色箭头：远端吻合口手术切口

白色箭头：覆盖人工真皮的大隐静脉取材区创面

灰色箭头：人工真皮覆盖+刃厚皮片移植的大隐静脉取材区创面
左图：术后8天；右图：术后4个月

（左图）接受足背动脉旁路术患者的近端胫腓及足部循环动脉内数字减影血管造影表现：膝下腘动脉、胫前动脉与胫后动脉闭塞。腓动脉经胫腓干远端重建显影（该干闭塞）。足背动脉全程通畅，并部分充盈跖骨弓状动脉。足底动脉闭塞。

腘动脉-足背动脉旁路术（采用移位非翻转大隐静脉移植）。通过近端静脉取材避免第二足部切口。

流出道评估技术创新解决了远端血管条件差的难题。术中荧光静脉造影(intraoperative fluorescence angiography, IFA)通过吲哚青绿动态显影，可实时评估：

• 足背动脉逆向灌注范围（需覆盖前足2/3）

• 弓状动脉侧枝循环状态

• 静脉移植物瓣膜功能完整性

机器人辅助血管吻合系统(Robotic Anastomosis System, RAS)在复杂病例中崭露头角。其7倍光学放大与亚毫米级操作精度，使直径1.0-1.5mm血管吻合通畅率从手工缝合的68%提升至89%。

表：足背动脉旁路术移植物选择策略比较

自体静脉功能保护成为研究热点。离体静脉压力-扩张预处理系统的应用（30mmHg阶梯增压，维持10分钟）可使静脉顺应性增加47%，有效预防再灌注损伤导致的血管痉挛。对于静脉管径较细（<3mm）患者，外膜周支撑网(external stenting mesh)的包裹式植入可降低动脉化后的瘤样扩张风险。

生物活性人工血管开辟新路径。表面涂覆CD34抗体捕获内皮祖细胞的人工血管（如Gore® Propaten）在DPB应用中5年通畅率达52.1%，接近自体静脉效果。其核心机制是通过加速内膜内皮化抑制血栓形成，尤其适用于自体静脉匮乏患者。

糖尿病亚组疗效差异成为近年关注焦点。2024年德国22,633例CLTI患者研究揭示：糖尿病组DPB术后死亡率(10.0% vs 8.2%)及9年生存率(21.5% vs 31.1%)显著劣于非糖尿病组。然而深入分析发现，此类差异主要源于心脑血管事件而非手术本身，强化了多学科协作围术期管理的重要性。

足背动脉流出道分级显著影响长期预后。根据Pomposelli分级系统：

• I级（足背动脉全程通畅）：5年通畅率78.2%

• II级（近端闭塞但足弓完整）：5年通畅率65.3%

• III级（依赖侧枝供血）：5年通畅率仅41.7%

值得注意的是，旁路术后监测策略的优化带来获益提升。每月一次的超声血流动力学评估（峰值流速比>3.5提示狭窄）配合计划性干预，将5年二次通畅率从被动观察组的59.2%提升至81.6%。

DPB的微循环灌注改善效应在近年研究中得到量化阐释。激光散斑对比成像(LSCI)显示，成功DPB术后1小时，前足灌注单位(PU)即从术前的32.5±8.7提升至106.3±21.4(P<0.001)，显著优于腔内治疗组的68.4±15.2。这种即时灌注优势直接转化为伤口愈合效益：ssGSV-DPB组6个月完全伤口愈合率达46%，而即使技术优化的药物涂层球囊(DCB)治疗组仅32%(P=0.03)。

神经功能恢复是评估预后的另一维度。前瞻性队列研究显示，DPB术后6个月时：

• 71.4%患者保护性感觉恢复（Semmes-Weinstein单丝测试阳性）

• 42.9%患者两点辨别觉≤10mm

• 足底压力峰值偏移减少63%

这些数据表明DPB不仅能挽救肢体，更能促进功能重建。

Semmes-Weinstein单丝感觉阈值测试
Semmes-Weinstein Monofilament Test (SWMT)

表：足背动脉旁路术与腔内治疗关键结局指标对比

AMBITION BTK试验设计揭示了当前临床研究的盲点：多数RCT将“不适合旁路手术”患者纳入腔内治疗组，导致选择偏倚。2025年发表的患者水平荟萃分析纳入1,892例CLTI患者，通过倾向评分匹配校正混杂因素后显示：对于Rutherford 5级（组织缺损）患者，DPB在伤口愈合时间(HR=1.55， 95%CI 1.03-2.34)和免于持续疼痛方面(HR=1.82， 95%CI 1.21-2.74)均显著优于腔内治疗。

卫生经济学评估提供了新视角。虽然DPB初始成本比腔内治疗高约$15,000，但5年总医疗支出反而降低23%。主要节省源于：

• 再干预次数减少(1.8 vs 3.2次)

• 伤口护理费用下降($42,300 vs $61,800)

• 居家护理需求降低

微循环病理特点决定了糖尿病足DPB特殊性。不同于非糖尿病患者的动脉硬化，糖尿病血管病变表现为：

• 中膜钙化(Mönckeberg's sclerosis)导致血管壁顺应性丧失

• 基底膜增厚使滋养血管闭塞

• 内皮功能障碍削弱缺血预适应

中膜钙化(Mönckeberg's sclerosis)

这些改变要求技术调整：推荐采用短段静脉移植物（减少钙化血管吻合点）、蛇形隧道建立(避免压迫水肿组织)及侧-端吻合技术(保留足背动脉连续性)。

神经缺血性溃疡的综合处理需要多维度策略。2024年欧洲共识推荐DPB联合：

• 术后48小时内启动负压伤口治疗(NPWT)

• 个体化足减压支具（接触式石膏靴）

• 自体富血小板纤维蛋白凝胶(PRFG)局部应用
  该方案使Wagner 3-4级溃疡愈合率从单纯手术的51%提升至79%。

心功能不全患者的风险管控成为降低死亡率关键。基于2025年SVS/ACC联合指南，推荐：

• LVEF<30%患者采用分期手术（先行心衰优化治疗）

• 术中选择非体外循环技术

• 血流动力学监测采用Flotrac/Vigileo系统（替代肺动脉导管）

• 术后48小时强化监护室过渡

肾功能不全患者的造影剂管理策略更新：对于eGFR<30mL/min/1.73m²患者，若需联合杂交手术：

• 术前6小时静脉碳酸氢钠(3mL/kg/h)

• 术中改用二氧化碳血管造影

• 移植物通畅性评估采用超声造影(CEUS)
  该方案使造影剂肾病发生率从传统方案的21.3%降至6.8%。

表：糖尿病足患者足背动脉旁路术围术期管理要点

“终末选项”还是“合理首选”？ 这一争论持续影响DPB的临床定位。腔内治疗支持者援引BASIL-2试验：DPB组24个月免于再干预率仅58.3%，低于DCB组的71.2%。然而该结论在组织缺损亚组中被逆转（DPB 62.1% vs DCB 48.9%)。这种差异凸显个体化决策的重要性，而非“一刀切”策略。

高龄患者获益争议需理性看待。75岁以上患者DPB围术期死亡率达5.8%-10.0%，但若排除NYHA IV级患者，5年肢体挽救率仍达51.3%，显著优于保守治疗的13.7%。因此，生理年龄而非时序年龄应成为决策关键。

杂交手术室应用开创了DPB新路径。莆田学院附属医院2025年报道的复合手术模式代表前沿实践：

1. 俯卧位腘动脉支架取出+胫腓干动脉内膜剥脱

2. 自体小隐静脉补片成形

3. 仰卧位股-腘动脉人工血管旁路
   该方案成功解决了跨膝关节支架再闭塞难题。

显微血管吻合机器人的临床应用进入新阶段。Da Vinci SP系统配合术中OCT血管成像，实现：

• 三维视觉增强(16倍放大)

• 震颤滤过功能

• 自动缝线张力控制(0.1N精度)
  早期数据显示，机器人辅助吻合30天通畅率达100%，显著优于手工缝合的92.3%(P=0.018)。

生物活性移植物代表材料学突破。内皮祖细胞捕获技术结合抗钙化基因修饰(如靶向抑制ENPP1表达)的新型人工血管，在动物模型中12个月通畅率达82.4%，有望突破非自体静脉效果瓶颈。

精准患者选择模型的开发是当务之急。基于多组学特征的预测模型值得探索：

• 基因组学（VEGF-A、HIF-1α多态性）

• 蛋白质组学（血清Endocan、Galectin-3水平）

• 代谢组学（肉碱谱特征）
  初步研究显示，联合组学模型对DPB效果的预测准确率(AUC)达0.91，显著优于单纯临床因素模型(0.72)。

移植物监测技术创新具有临床价值。可植入式无线血流动力学传感器(如VasoSense®)可持续监测：

• 移植物内压力波形

• 血流搏动指数

• 实时温度变化（感染预警）
  其预警阈值设定为：血流速下降>40%持续2小时，或搏动指数降低>30%。

组织工程血管(Tissue-Engineered Vascular Graft, TEVG)的临床应用前景广阔。自体成纤维细胞种植的纳米纤维支架(直径3-5mm)，在III期临床试验中表现优异：

• 3年通畅率79.8%

• 无移植物感染事件

• 显著的内皮化进程
  有望解决自体静脉匮乏难题。

在腔内技术主导的当代血管外科领域，足背动脉旁路术凭借其卓越的长期通畅率和肢体挽救能力，仍在CLTI治疗体系中占据不可替代的地位。核心价值在糖尿病足伴组织缺损、自体静脉可用且流出道条件良好的患者群体中尤为凸显。

未来DPB的发展路径需聚焦三个维度：

• 技术微创化：机器人辅助、杂交手术等创新技术降低手术创伤

• 决策精准化：组学特征指导下的个体化适应症筛选

• 移植物生物化：组织工程血管突破自体静脉限制

血管外科医师应避免陷入“开放vs腔内”的二元对立，而是以患者全周期预后优化为核心，构建整合DPB与先进腔内技术的阶梯化治疗方案。只有如此，才能在微创时代延续这一经典手术的生命力，为复杂CLTI患者提供最佳诊疗方案。

正如哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心Schermerhorn教授团队在2025年研究结论中指出的：“DPB的逐渐减少不应等同于其临床价值的消失，相反，它提醒我们需要更精准地识别那些能从中显著获益的患者群体。”这一洞见深刻诠释了当代血管外科的精髓——在技术创新浪潮中坚守循证医学本质，以患者为中心重塑治疗范式。

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附：

米国《血管外科杂志》(JVS)

长文 · 待刊文章 · 2025年7月29日

腔内治疗时代的足背动脉旁路术分析

机构与注释
外科学系，血管与腔内血管外科分部，贝斯以色列女执事医疗中心，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州

文章要点

研究类型：单中心针对所有接受膝下血运重建的CLTI（慢性威胁肢体缺血）患者的回顾性队列研究。

核心发现：

在病情相似的CLTI患者中，足背动脉旁路术（DPB）与胫动脉血管成形术±支架置入术（PTA/S）的长期结局无显著差异，包括完全伤口愈合率（6个月：DPB 43% vs. PTA/S 32%）、大截肢率（5年：25% vs. 24%）及复合终点截肢/死亡率（59% vs. 66%）（均 P>0.05）。

当使用单段大隐静脉（ssGSV）进行DPB时，相比胫动脉PTA/S，DPB的完全伤口愈合率更高（6个月：46% vs. 32%；P=0.03），截肢/死亡率更低（5年：57% vs. 66%；P=0.04）。

实践意义：
DPB虽应用减少，但仍提供持久的修复效果，其围术期并发症与胫动脉PTA/S相当；若采用单段大隐静脉移植，更能改善伤口愈合并降低截肢或死亡风险。这些数据证实两种血运重建策略对治疗远端动脉疾病的重要性，并强调需持续应用这一经典手术以培养新一代血管外科医师。

摘要
引言
本机构既往报道了足背动脉旁路术（DPB）救治缺血肢体的优异短期及长期结局。然而此后，经皮腔内血管成形术±支架置入术（PTA/S）已成为更主流的治疗方式。本研究旨在总结近20年DPB经验，比较两种血运重建策略对CLTI患者的短期与长期疗效。

方法
回顾性分析2000-2022年本院所有接受DPB或胫动脉PTA/S的患者。主要结局包括围术期并发症、完全伤口愈合、再干预、大截肢、主要不良肢体事件（MALE）及复合终点大截肢/死亡（Amputation/Death）。为直接对比，研究限定于CLTI患者（2005年后PTA/S开展时期），且PTA/S组患者需符合旁路手术指征、存在TASC C/D型病变，并具DPB可行靶血管。采用卡方检验、Kaplan-Meier法和Cox回归分析评估结局。

结果

2000-2010年：实施462例DPB与395例胫动脉PTA/S；2011-2022年：实施101例DPB与955例胫动脉PTA/S。

最终259例DPB与329例胫动脉PTA/S符合标准。

基线对比：DPB组与PTA/S组年龄相似（69.9岁 vs. 70.8岁），但DPB组白人比例（76% vs. 64%）、男性比例（73% vs. 52%）及组织缺损率（91% vs. 84%）更高（均 P<0.05）。

围术期结局：死亡率（1.9% vs. 3.9%）、心梗率（1.9% vs. 2.1%）及急性肾损伤率（5.8% vs. 10%）无差异（均 P>0.05）。

长期结局：DPB组完全伤口愈合率有升高趋势（6个月：43% vs. 32%，P=0.07），但再干预率（5年：41% vs. 40%）、大截肢率（25% vs. 24%）、MALE（42% vs. 40%）及截肢/死亡率（59% vs. 66%）均无显著差异（均 P>0.05）。

敏感性分析（ssGSV-DPB vs. PTA/S）：
ssGSV-DPB组（N=213）完全伤口愈合率更高（46% vs. 32%；P=0.03），截肢/死亡率更低（57% vs. 66%；P=0.04）；Cox回归验证其显著性（HR=1.55 [1.03-2.34] 及 0.73 [0.54-0.97]）。
*非ssGSV-DPB组（N=47）的通畅率丧失风险较PTA/S组高50%（HR=0.49 [0.25-0.98]）。*

结论
DPB虽应用减少，但仍提供与胫动脉PTA/S相当的围术期安全性及持久修复效果；若采用单段大隐静脉移植，可进一步改善伤口愈合并降低截肢或死亡风险。在腔内治疗时代，尽管DPB使用显著减少，但两种血运重建策略对治疗远端动脉疾病均具重要价值。

关键词
慢性威胁肢体缺血（CLTI） · 胫动脉旁路术 · 血管成形术 · 自体移植物 · 大隐静脉 · 结局研究

国富、丽强、玉成、禹杰、雲飛、游雲、

德富、传奇、Lyu.

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