本文刊发于：《浙江大学学报（医学版）》Volume 50 , Issue 6 : 770-776(2021)

尽管在2019年美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南（KDOQI）中并不推荐使裸支架来延长AVF的通畅时间，但其证据级别仅为专家建议，也就是说循证医学证据并不充分，且该指南参考的证据均为国外临床研究结果，其结论不一定适用于我国患者。近年来，随着支架材料和制造工艺的飞速发展以及支架使用技术不断提高，支架在AVF 狭窄治疗中的作用和地位正在发生变化。

与传统不锈钢支架相比，镍钛合金支架具有更好的生物相容性，展开后贴壁均匀，径向支撑力持久且柔和，这些特点使其在有效治疗狭窄的同时可能会降低支架对内膜增生的刺激作用。一项meta分析^[1]结果显示，在人工血管静脉吻合口及流出道狭窄的治疗中，镍钛合金裸支架优于PTA和不锈钢金属裸支架。与覆膜支架相比，镍钛合金支架相对价格较低，不阻挡分支血流。

然而，现有的关于镍钛合金支架应用于血管通路的研究主要在人工血管内瘘，自体动静脉内瘘的研究较少，很多问题仍有争议，因此也值得进一步研究，比如支架的直径和长度如何选择，支架跨吻合口放置与不跨吻合口放置孰优孰劣，支架是否可跨关节，支架是否可穿刺，支架内内膜增生、断裂、移位的风险如何，支架的中远期通畅率如何等等。

PTA后早期复发性狭窄是临床上一个棘手的问题，所谓早期，这个研究的定义是PTA后3-6个月内，这一类病例对治疗革新的需求非常迫切，所以本研究的研究对象也是选择了这一人群。

该研究回顾性分析了自2018年4月至2020年7月在邵逸夫医院接受了镍钛合金支架植入的30例AVF狭窄患者的临床资料，所有病例均为PTA术后早期复发性狭窄，距前一次PTA的时间平均为（3.4±1.2）个月。支架植入的技术成功率、临床成功率均为100.0%，术中共植入直径6 mm支架29例，直径7 mm支架1例；长度4 cm支架18例，长度6 cm支架9例，长度8 cm支架3例。植入即时支架平均内径为（5.1±0.3）mm，AVF平均血流量为（789±204）mL/min。

患者随访了6～35个月，平均（15.6±8.4）个月。期间有10例（33.3%）患者接受了再干预治疗。1例因非支架部位新发狭窄行PTA；1例因非支架部位新发狭窄伴原支架贴壁不良接受新镍钛合金支架植入；8例出现支架内再狭窄（时间8~21个月，平均12.5±5.0个月）,共接受11例次PTA，其中3例接受2次PTA并在第2次使用了药物涂层球囊。

支架植入后3、6、9、12个月全通路初级通畅率分别为91.3%、86.2%、86. 2% 、64. 2% ，靶病变初级通畅率分别为100.0%、100.0%、86.4%、69.3%，次级通畅率分别为100.0%、100.0%、100.0%、94.4%。将同一病例支架植入的PTA与支架植入后的通畅情况作自身对照显示，两者的靶病变初级通畅率差异有统计学意义（均P<0.01）。30例患者术后均未出现血管破裂、假性血管瘤、支架移位等并发症。

图1：超声引导下镍钛合金支架植入后全通路初级通畅率、靶病变初级通畅率和次级通畅率。

研究结果显示，植入镍钛合金支架具有较好的短期和中期通畅率，干预后靶病变初级通畅率优于之前的PTA，且镍钛合金支架植入安全性好。其面临的主要问题是中后期出现支架内再狭窄，针对这一问题，实际上本研究中的一些结果已经有一些提示，即药物涂层球囊可能对支架内的内膜增生有较强的抑制作用，其很可能成为治疗支架内再狭窄的解决之道。

本文研究结果显示，就研究所涉及的器材和地域的医疗价格而言，支架植入前一次PTA和镍钛合金支架植入的平均直接成本分别为（7095. 0±1356. 6）元与（ 14 258. 0±2034. 5）元，乍看之支架植入的费用要高于PTA，但如果结合疗效进行计算，结果就不同了。将直接成本除以开通月数就可以得到成本/效果比，PTA和镍钛合金支架植入的成本/效果比分别为（2489.0±1680.3）元/月与（1337.6±611.3）元/月，差异均有统计学意义（均P<0.05），而且支架治疗的大部分患者在统计时间截点时并未到达初级通畅时间的终点，因此支架治疗最终的平均成本/效果比还要低于（1337.6±611.3）元/月，提示对这样的复发病例，镍钛合金支架植入维持AVF单位时间通畅的成本更低。

DSA作为传统介入引导方式在临床中占主导地位，而超声引导下介入治疗是近年发展起来的一项新技术，它摆脱了对大型放射设备及场地的依赖，对医患无辐射且操作简便，尤其适用于需要反复进行介入干预的患者。目前，超声介入在血管通路PTA中的应用已日臻成熟，在国内的血管通路介入治疗中已经占据主导地位，超声对介入治疗的引导主要在球囊扩张方面，而用于支架植入则未见报道，其安全、有效性有待临床验证。

该研究显示，镍钛合金裸支架在超声下具有良好的显像性，30枚镍钛合金支架均在超声引导下精确释放，均未出现支架移位、支架外露、血管破裂、假性血管瘤等不良事件，证实了超声引导AVF的支架植入的可行性，且具有良好的技术成功率和临床成功率。

图2：超声引导下镍钛合金支架植入主要步骤的超声影像。A：支架植入前对狭窄的预扩张；B：支架释放前的定位，支架呈“鱼骨头”样回声，箭头所指为支架前端；C：支架前端锚定血管壁；D：支架释放完毕；E：对植入支架及狭窄的后扩张；F：扩张成形的支架。

结合本文及相关研究超声引导下支架释放有以下优势：（1）与X线血管造影相比，超声无辐射损害，减少医患的辐射暴露时间，减少了造影剂加重残余肾单位的损伤，同时超声检查价格低廉，可重复性高，符合卫生经济学要求。(2)超声行介入治疗可清晰地确定动静脉内瘘狭窄部位及长度，可有效地选择合适球囊及支架，且超声能够测量记录残留的血管内径，并能在支架植入后再次测量内径，同时能进行血流量测定，能有效评估手术。(3)在裸支架植入中，超声具有实时显像和细节观察等优势，上肢血管较为浅表，血管腔与血管壁及周围组织间、血管腔与介入器材间均有良好的超声显像对比，超声能很好地显示支架植入的细节。（4）支架释放过程中，头端锚定至关重要，尤其在支架开始释放但未锚定时，可能发生不同程度移位，需要实时地捕捉位移并及时调整，尽管DSA在路图下也可为支架释放提供位置参考，但实时性相对不足，释放过程本身可能带来组织移位，导致路图与实际位置有偏差。在超声引导下可以实时观察血管与支架的位置关系，结合合适的释放速度，可以保证最终释放位置的准确性。（5）对于贴近吻合口的病变，操作时需观察动脉、静脉、吻合口、狭窄和支架五者的相对位置，而AVF吻合口部位的血管立体构型相对复杂，超声多角度细节显像在该部位较DSA更具有优势。

血液透析通路是肾病终末期患者的生命线，从评估、建立到维护，每一步都至关重要。经皮介入治疗对血透通路的维护，展现了广阔的应用前景，通过适时干预对于延长血管通路的使用时间、提高患者的生存质量具有重要意义。本文资料初步提示镍钛合金支架植入是PTA治疗AVF后早期复发性狭窄可行的微创方法，具有令人满意的近中期疗效和较好的成本/效果比，证实了超声不仅可以作为AVF裸支架植入的引导手段，而且初步显示出了其独特的优势。但本文资料来源于单中心，病例数相对有限，需要更多的前瞻性随机对照研究进一步明确其结论。另外，对于PTA后再狭窄，药物涂层球囊与支架何者更优也需要进一步研究。