​​围术期疼痛包括术前、术中和术后疼痛。其中，术后疼痛是临床手术患者最常见和最需紧急处理的疼痛类型。有效的围术期疼痛管理不仅能够减轻患者的痛苦，减少术后相关并发症的发生，还能有效预防术后急性疼痛转化为慢性疼痛，加速患者康复。那么，如何选择镇痛方式？常用的镇痛药物有哪些？

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常用的镇痛方式

1.患者自控镇痛（PCA）

PCA是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛，可通过冲击剂量及时控制暴发痛。根据不同给药途径，PCA可分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、外周神经阻滞PCA（PCNA）和皮下PCA（PCSA），其中以PCIA和PCEA最为常用。

优点：起效快、无镇痛盲区、血药浓度稳定。

推荐方案及配方

表1 常用PCIA药物的推荐方案

备注：阿片类药物镇痛强度的相对效价比为：哌替啶100 mg~曲马多100 mg~吗啡10 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羟考酮10 mg≈布托啡诺2 mg~纳布啡10 mg≈氢吗啡酮1 mg~地佐辛10 mg

表2 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片类药物配方

2.多模式镇痛

多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物和通过不同途径给药，能够在多个环节共同阻断疼痛，起到联合发挥药效而减少各药物不良反应的目的，是胸、腹部等大手术的首选镇痛方案。

不同类型手术实施的多模式镇痛方案

常用的镇痛药物

常见的不合理用药案例分析

一、药物疗程过长

典型案例1：患者诊断为胫骨骨折累及踝关节、开放性胫骨下端骨折、骨髓炎、感染、开放性腓骨骨折，住院期间行带蒂皮瓣移植术，骨髓炎切开引流灌洗术，患者无消化功能问题，术后疼痛NRS评分2分，连续使用美索巴莫注射液超过14 d（超疗程使用）。

典型案例2：患者诊断为克雷伯杆菌感染性菌血症、内固定装置引起的感染、皮肤慢性溃疡，住院期间行慢性溃疡修复术，患者术后无消化功能问题，连续使用酮咯酸氨丁三醇注射液1个多月，术后病程中无疼痛评分，超疗程使用及疼痛药物使用欠规范。

案例解析：由于缺乏NSAIDs注射剂型、美索巴莫注射液等超疗程使用的安全性证据，说明书及多个指南均要求短疗程使用，如帕瑞昔布注射液不超过7 d、酮咯酸氨丁三醇注射液不超过5 d、美索巴莫注射液不超过3 d。建议完成疗程后，应该重新评估患者的疼痛情况；如果需要继续镇痛，可以考虑更换其他机制的镇痛药物，或者选择适合的口服镇痛药物。

二、药物选择不适宜

典型案例1：患者诊断为掌指和指间关节处的手指韧带创伤性破裂，住院期间行断指再植术，术后疼痛NRS评分4~6分，使用丁丙诺啡透皮贴剂镇痛。丁丙诺啡透皮贴剂说明书提示用于非阿片类止痛剂不能控制的慢性疼痛。在围手术期疼痛治疗的专家共识中，丁丙诺啡用于围手术期的常规镇痛治疗也不是首选药物。因此属于药物选择不适宜。

典型案例2：患者诊断为胆囊结石、胆囊炎急性发作，住院期间行腹腔镜下胆囊切除术，术后使用氟比洛芬酯注射液与吗啡镇痛，术后疼痛NRS评分2分。该手术为轻-中度疼痛，患者术后使用非甾体抗炎药联用大剂量强阿片类药物，属于过度镇痛。腹腔镜下胆囊切除术术后可单用NSAIDs药物，如疼痛不能有效缓解，可加用口服弱阿片药物，曲马多等。

案例解析：选择适应证、剂型适宜的围手术期镇痛药物，能够最大限度的缓解疼痛，有利于患者康复。如芬太尼透皮贴剂、丁丙诺啡透皮贴剂起效需要一定时间，且无法在短期内调整剂量，不适用于急性痛和手术后疼痛的治疗；此外，应根据患者术后的疼痛程度，选择适宜的镇痛方案，避免镇痛药物使用过度或不足。

三、用法用量不适宜

典型案例1：患者，男，70岁，体重40 kg，诊断为进行性加重的右髋部疼痛不适1年余，住院期间行髋关节置换术，术后使用帕瑞昔布镇痛，剂量为40 mg静脉注射，每12 h给药一次。该患者年龄大于65岁且体重低于50 kg，帕瑞昔布剂量每日最高剂量应减至40 mg。

典型案例2：患者，男，70岁，67 kg，诊断为腰椎骨折术后1年余，住院期间行脊柱内固定装置去除术，术后使用酮咯酸氨丁三醇注射液镇痛，剂量为30 mg静推bid。该患者年龄大于65岁，酮咯酸氨丁三醇单次给药剂量应减为15 mg。

案例解析：镇痛药物用法用量不适宜会影响药物的治疗效果，甚至导致不良反应。

四、存在用药禁忌

典型案例1：患者诊断为高血压病3级（极高危），住院期间患者使用了酮咯酸氨丁三醇注射液，重度高血压不应选择使用NASIDs类药物。

典型案例2：患者诊断为肺占位性病变、甲状腺结节、肺曲霉病，住院期间行肺叶切除术，患者术后出血并行二次手术，期间一直使用酮咯酸氨丁三醇注射液镇痛。酮咯酸氨丁三醇禁用于有出血倾向、止血不完全患者。

典型案例3：患者诊断为主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉瘤样扩张、陈旧性骨折，住院期间行冠状动脉支架植入术，术后使用氟比洛芬酯注射液止痛。氟比洛芬酯属于NASIDs类药物，冠状动脉支架植术期间应避免使用NASIDs类药物。

案例解析：镇痛药物存在多种禁忌证，在使用过程中应严格遵守相关说明书及指南共识等的要求，避免此类情况的使用，如NSAIDs禁用于冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛的治疗，重度心力衰竭患者禁用；由于心血管疾病患者的基线心血管事件风险相对较高，如果有缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者需要避免使用NSAIDs。

非甾体抗炎药能够抑制PGs的合成，具有降压作用的激肽-前列腺素系统被抑制，在具有升压作用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用下使血压升高，高血压病患者应慎用非甾体抗炎药。此外，酮咯酸氨丁三醇有出血的危险性，其能抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、止血不完全和高危的出血患者禁用酮咯酸氨丁三醇。

五、联合药物不合理

典型案例1：患者诊断为右侧肺大泡，行右侧肺大泡切除术。该患者术后使用氟比洛芬酯注射液和艾瑞昔布片镇痛治疗，用法用量为：氟比洛芬酯注射液50 mg静注tid，艾瑞昔布片0.1 g口服bid，属于重复用药。

典型案例2：患者诊断为手坏死性筋膜炎、正中神经的其他损害、感染性肌腱炎、皮肤慢性溃疡，行慢性溃疡修复术。患者住院期间使用酮咯酸氨丁三醇同时联合己酮可可碱，属于合并用药不合理。

典型案例3：患者诊断为绝经后骨质疏松伴病理性骨折、尿路感染、肾结石，住院期间使用美索巴莫注射液镇痛，期间联合使用替扎尼定，属于联合用药不合理。

案例解析：由于NSAIDs具有“天花板效应”，且血浆结合率高，因此应避免同类药物联用。美索巴莫也不应与其他肌松药联用（如乙哌立松、替扎尼定等）。此外，考虑到出血等不良反应风险，酮咯酸氨丁三醇禁止与己酮可可碱合用。

六、PCA泵使用不规范

典型案例1：患者诊断为直肠癌cT3-4NxM0，行腹腔镜直肠癌根治术+肠粘连松解术。该患者术后给予镇痛泵使用盐酸羟考酮注射液PCIA，同时使用地佐辛注射液10 mg静滴bid，属于重复用药，无需使用地佐辛注射液。

典型案例2：患者诊断为妊娠合并疤痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤积、癫痫，住院期间行子宫下段剖宫产术，术后予一次性镇痛泵，泵中加入药物为地佐辛注射液15 mg+曲马多注射液400 mg+昂丹司琼注射液20 ml。

典型案例3：患者，女30岁，入院诊断：妊娠合并子宫疤痕；妊娠期糖尿病；怀疑巨大儿，孕1产0孕39周，待产。行“子宫下段剖宫产术”，术程顺利，术后使用PCIA泵（布托啡诺注射液10 mg+托烷司琼10 mg）用于术后镇痛及预防恶心呕吐。患者术后未出现恶性呕吐，但腹胀明显，肛门未排气，CT提示小肠梗阻可能，经治疗后好转。

案例分析：典型案例1和2为选药不适宜，依据如下：（1）地佐辛辅料中含丙二醇，一次性镇痛泵中流量控制原材料为聚氯乙烯，聚氯乙烯与丙二醇结合后会析出有害的增塑剂，污染药液。（2）地佐辛未确定是否通过乳汁排泄，故不推荐哺乳期患者使用。（3）癫痫患者术后镇痛泵中使用曲马多，会增加癫痫发作的风险。典型案例3为药物搭配不适宜，依据如下：布托啡诺属于阿片类药物，存在减小肠蠕动导致肠麻痹的风险，联用托烷司琼存在不良反应叠加风险。因此，建议镇痛泵配方以单一阿片类药物为主，如患者术后发生恶心呕吐，则可以通过其他途径给予止吐药物。

PCIA应用以单一阿片类药物为主，联合用药时，应仔细排查药物相容性，联用的合理性及必要性；PCIA泵使用时，应避免重复用药，如外周同时给予同类药物，或泵中联用同类药物；如需使用非甾体药物、止吐药物，不推荐与阿片类药物一起加入电子微量泵，应通过其他途径给予；同时，也应注意入泵药物与PCIA泵材料的相容性。

七、溶媒使用不合理

典型案例：患者诊断为颈部脊髓损伤、颈椎椎管狭窄、颈椎病（混合性），行颈椎间盘切除伴椎管减压术。该患者在住院期间使用丙帕他莫针镇痛治疗，用法用量为：丙帕他莫注射液1 g+0.9%生理盐水100 ml bid，属于溶媒使用不合理，应选择50 ml生理盐水静推使用。

案例分析：丙帕他莫为对乙酰氨基酚的前体药物，稳定性较差，配置后易水解并使药液pH值显著上升，需要控制输液体积，在配置后立即使用。使用过程中，丙帕他莫每克应溶于50 ml生理盐水。部分患者在使用过程中，溶媒稀释比例过大，难以保证使用过程的稳定性。

参考文献

[1] 《浙江省围手术期镇痛药物合理使用指导原则》（2024 年）

[2] 普通外科围手术期疼痛管理上海专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志，2021，41（1）：31-37.

[3] 成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,2017,33（9）：911-917

[4] 王国林，仓静，邓小明，等.成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识 [J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40（1）：1-6.  

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编排：仇俊鑫

审核：于丽水、邢辰​​​​