本文转自协和八内科老腊肉：

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无创通气是指无需建立人工气道(如气管插管等)的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气(Non invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV)包括双水平正压通气(bi.level positive airway pressure，BiPAP)和持续气道内正压(continuous positive airway pressure，CPAP)等多种气道内正压通气模式。

BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持(PSV)或压力控制(PCV)+呼气末正压(PEEP)。 无创正压通气的概念比较模糊，在不同的书籍或是文献中有不同的定义，上述为最常用的概念。 

然后，再来谈谈无创通气的适应证

证据水平较高的适应证包括：

❖心源性肺水肿

❖COPD急性加重和稳定期COPD的家庭无创呼吸治疗

❖高危患者的拔管后（如年龄大于65y，CHF，APACHE II>12）辅助通气24h

❖临终关怀

❖免疫抑制者出现肺部浸润（pocket medicine）

❖肥胖低通气

以下流程可简要评估患者行无创通气的必要性：

图1 无创通气的评估

那么大家要问了，无创通气的禁忌症是什么呢？

简单的来说就是图1上表A中的No和C中的YES，不过大部分是相对禁忌症哦~

重中之重的参数解读

IPAP（吸气相高压）

代表吸气输出的压力，是呼吸机在病人或是机器出发后输出的高压相压力，其值越高代表呼吸功、产生的潮气量及分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合支持作用越强。

EPAP（呼气末正压）

EPAP则相当于PEEP，其主要作用是使呼气末肺泡膨胀，增加功能残气量，增加肺顺应性，改善氧合。另外由于呼气末气道持续开放，对于CO₂排除也有一定效果。因此，PEEP对于如ARDS、肺不张、肺炎等引起的低氧血症有明显疗效，对COPD患者也可防止呼吸末小气道塌陷而影响CO₂排出。

BPM/RR

是后备通气频率（最低呼吸频率）。在T模式相当于实际呼吸频率，当时运用NIV的患者都有自主呼吸，即在S/T模式下仅代表最低呼吸频率，可根据病人最低潮气量调整。

FiO2（吸入O2浓度）

如BiPAP @Vision可以精确调控氧气浓度，范围21-100%。

其他参数

Ti：后备吸气时间; ，I:E: 吸气：呼吸时间比例，Rised time（压力上升时间）：即从EPAP上升至IPAP所需要的时间。RAMP（压力延迟上升功能），即IPAP压力从EPAP开始，每一次呼吸增加IPAP压力，逐渐达到设定的压力，容易被适应。但是这个参数一般很少用到。 

图2 RAMP示意

常用模式有哪些？

S（spontaneous）模式：最常用

又称自主触发模式或同步模式。是通过患者的自主呼吸来控制机器的工作，即吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，相当于有创的PSV+PEEP，PS=IPAP-EPAP。

S模式的特点是：机器工作频率完全由患者自己的呼吸控制，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步。因此，若病人自主呼吸停止，呼吸机也停止工作。此模式主要适用于具备良好呼吸触发能力的患者，是一般病房里最常用的模式。

图3 BiPAP的S模式

T（timed）模式

又称被动模式或时间控制模式。特点是机器根据设定的参数控制患者的呼吸，患者只能被动的跟随机器的工作，此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。呼吸机提供IPAP,EPAP,BPM/RR,Ti，相当于有创的PCV(pressure controlled ventilation,压力控制通气)。使用几率很小。

图4 BiPAP的T模式

S/T模式：最广谱

这是同步/时间模式。在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。S/T模式的适用范围最广，可用于各种病人。

举个例子：当后备通气频率（BPM），或者说是设定的最低呼吸频率是10次/分，则呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6s，如果病人在6s内可触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反则为T模式。

图5 BiPAP的S/T模式

其他

还有一些型号的无创呼吸机还有如PC模式（pressure control）等较为少见的模式，在此不赘述。

触发信号和切换方式

那么，在S或S/T模式下怎么实现呼吸机的触发及吸气呼气的切换呢？

触发信号（Trigger）提示呼吸机开始送气；切换信号则意味着呼吸机停止继续送气。主要有压力触发和流量触发两种模式，前者由于更灵敏，病人呼吸做功更少，因此更常用。

切换（cycle）即从吸气转为呼气的时机，包括：

❖时间切换：预定吸气时间结束后自动转为呼气相，时间长短可调整（T模式）；

❖流速切换：流速下降到峰流速的一定比例时（如25-30%），从吸气切换到呼气（S模式）。

由于病房多选用S或是S/T模式，需要初始设置的参数主要是 IPAP，EPAP 和 FiO₂，而其他参数多选用默认。

常见监测指标

不同型号的呼吸机稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸频率，呼出潮气量（Vt），分钟通气量（MV or MinVent），气道峰压（PIP），吸气时间 : 呼气时间（I:E），漏气量及病人自主触发比率等。由于没有插管，所以 Vt 仅是估计量。

以下是西院常用无创呼吸机伟康 BiPAP@vision 的操作界面：

图1 无创呼吸机的操作界面

 

初始参数设置

首先根据病人情况选择呼吸机模式。一般病房病人均有自主呼吸，多选择 S 或是 S/T 模式。

然后设定初始参数。

IPAP

范围 4-20 cmH₂O，一般 12-20 cmH₂O，以患者呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO₂下降且不引起明显循环副作用如血压降低等为标准。

初始可设定为 6-8 cmH₂O，虽然这个压力基本没有支持通气的作用，但是可帮助患者，尤其是没有用过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加，基本要到 10 cmH₂O 以上才有支持呼吸的作用。

之后以血气结果为调整参考，开始时每半小时至 1 小时调整一次(一般不要超过 2h），为保证通气，EPAP上调时，IPAP 随即上调。当 IPAP 超过 20 cmH₂O 时会引起胃肠胀气或其他副作用。

EPAP

范围 4-20 cmH₂O，EPAP 一般 4-8 cmH₂O，初始可设定为 5 cmH₂O，很少超 10 cmH₂O（超过此数值的患者大多应该插管），可每隔 5-10 min上调 1-2 cmH₂O，以监测指氧氧饱和度 90% 以上，病人不觉呼气困难且无明显低血压为准。

BPM/RR

如果选择 S/T 或是T模式需要设置呼吸频率。范围：4-40 bpm，中华医学会重症医学分会指南建议 10-20 bpm，经验上一般低于病人呼吸频率 4-6 次/分。RR 不能太快，因为强制送气会增加消化道胀气，而患者触发通气这种情况则不那么明显。

Ti 或 I : E

S/T 或者 T 模式下需要调整。Ti 范围 0.5-3 秒，只要在设定的呼吸频率下 I : E 比例不足 1 : 1，最长吸气时间可设为 3.0 秒，但原则上一般不超过 2 秒。

设置 T 或 S/T 模式中的呼气及吸气比例，一般 I : E 在 1 : 2-1 : 4（1 : 1.5~6）。

Rised time

范围：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒适为准。

FiO₂

如患者氧合好，可从 21% 开始；如患者氧合小于 90%，可从高往低调整，最终应小于 60%，防止氧中毒。

其他

另外可能还需要设置一些触发灵敏度，比如吸气触发灵敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼气触发（cycle），一般 COPD 患者设置灵敏度较高，ARDS 患者设置灵敏度应较低。但运用的时候大部分都用机器默认。其他报警选项的一般设置：

图 2 初始报警参数设置

PIP

此外，还需要监测 PIP。一般不建议 PIP 大于 30 cmH₂O，否则会引起胃肠胀气及增加气漏等副作用，若 PIP 过高需要警惕有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS 等使肺顺应性减小的因素。

在刚开始上机的时候，很多病人是不适应的，因此需要嘱咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己触发呼吸，多以所谓「跟着呼吸机走」这样的误区应该避免。

如何判断呼吸机是否有效？

NPPV 临床应用指南推荐急性呼吸衰竭主要检测以下指标：

图 3 指南推荐监测指标

以上多种指标中，主要观察患者呼吸困难、意识状态等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。

 下图简单显示如何判断呼吸支持是否有效：

图4 判断呼吸支持的效果

重中之重：PaCO2 和氧合

在 BiPAP 的应用中，主要需要观察患者的 PaCO₂ 和氧合是否达到目标。

PaCO₂

简单地来说，PaCO₂ 高低与通气和死腔相关，死腔是无创通气难以解决的，因此需要增加潮气量。在无创呼吸机上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 决定。所以改善通气的方法为增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO₂ 排出、改善支气管痉挛及吸痰，适当增加漏气量等。

氧合

与氧合相关的参数主要是 FiO₂、PEEP 或 EPAP。在排除漏气、呼吸道分泌物过多等可逆因素后，首先调高 FiO₂，如果大于 60% 氧合仍然不达标，则可以尝试提高 PEEP，直到 FiO₂<60% 后仍可维持氧合（如 PaO₂>60mmHg 或 PaO₂/FiO₂>300）而动脉压及心排量无明显减少。但注意，由于成人 PEEP>15-20cmH₂O，儿童大于 12cmH₂O 可影响回心血量，因此需平衡利弊，禁用于严重循环功能衰竭及低血容量的病人。

临床上常用的PEEP调节范围

❖ 1-5cmH₂O：预防性应用，维持肺泡膨胀，增功能残气量；

❖ 5-15cmH₂O：用于升高氧浓度至 60% 仍不能使 PaO₂>60mmHg 者；

❖ >15mH₂O：难治性低氧血症，但对循环影响较大，慎用，一般都需要有创通气。

但若增加PEEP反而导致 PaO₂/FiO₂ 下降或是 PaCO₂ 升高，则考虑剩余肺容积不可用，继续增加PEEP反而会增加死腔通气和分流，因此应下调 PEEP；若 PEEP>20mH₂O & FiO₂ 达 100% 但氧合仍不充分，则需要考虑其他治疗方法如吸入 NO 等扩张支气管、插管上机、ECMO 等。

临床病例：小试牛刀！

病历介绍：70 岁老年男性，COPD 病史 20 余年，现因肺部感染入院。经吸氧，雾化、吸痰、抗感染等治疗后，患者仍有 TCO₂ 升高，轻度嗜睡，心率 120 bpm，窦律，血压 145/84 mmHg，呼吸频率 24-27 次/分。血气：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3mmol/L（储氧面罩吸氧状态下）。（传送门：回复「血气」可以了解解读血气分析的诀窍哦！）

主要问题：II 型呼衰，高碳酸血症。

解决思路：

首先：是否适合 BiPAP？

患者储氧面罩吸氧仍有II型呼衰，无血流动力学不稳定表现，有行 BiPAP 适应症。

其次：应该用什么模式？

患者有自主呼吸，且呼吸触发功能良好，可选择 S 模式或 S/T 模式。

呼吸机参数设置

患者此时呼吸频率较快，若选用 S/T 模式，RR 可直接选用默认值。患者适应后调整条件为：PS(IPAP-EPAP) 14 cmH₂O，PEEP (EPAP) 3 cmH₂O，FiO₂ 30%，监测到 Vt 365 ml，RR 在 18-20 bpm。

观察到此时患者意识状态好转，呼吸困难明显好转，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小时后复查血气：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO₂下降，患者慢性高 PaCO₂ 及低 PaO₂，pH 可已接受，可继续治疗。患者 2 日后指氧下降至 85%，吸痰后好转不明显，急查血气：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。

主要矛盾：低氧。

应该调整什么参数改善氧合？

因此，可以通过调整 FiO₂ 和 PEEP 来改善氧合。该患者调整 FiO₂ 为 40% 后呼吸困难逐渐好转，SpO₂ 恢复至 99%，恢复 FiO₂ 为 30%。

无创呼吸机是否要继续呢？

最后，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情况下，比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上机的过渡治疗，切忌因使用无创呼吸机而延迟有创呼吸机的上机时间！

简单来说，可遵循以下流程判断是否继续 NPPV 治疗：

图 5 NPPV 继续治疗的流程

参考文献

1. 罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(2):86-98.

2. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. © 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins

3. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.© 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott

4.王保国，周建新. 《实用呼吸治疗学》. 人民卫生出版社

5. 伟康BiPAP@Vision中文操作手册

6. Frederick P.Ognibene . Fundamental Critical Care Support，4th edition，chapter 5，mechanicalventilation.2007@Society of Critical Care Medicine.

作者：内科老腊肉

审阅：北京协和医院重症医学科  胡小芸 主治医师；呼吸内科 邵池 主治医师

感谢北京协和医院感染内科 刘昕超医师提供病历

主播：冬日暖阳

编辑：长春半夏