abp在医学是什么意思Europace ｜ 破解晕厥之谜：ESC发布非心源性晕厥治疗新指南
导语：非心源性晕厥至今尚缺乏统一有效的治疗策略，ESC最新发布的一篇实用指南打破了这个僵局。本文以一个全新的临床视角，针对非心源性晕厥的复杂性提出了一系列创新的治疗建议，有望为临床医生提供更为精准的治疗方向，同时为患者带来更为个性化的治疗方案。
非心源性晕厥是一种多因素、多机制的临床综合征，涉及反射性晕厥、直立性低血压等多种病因，其临床治疗仍面临着一系列复杂的挑战。非心源性晕厥每种情况的病理生理机制、发病机制和临床表现都有所不同，这使得治疗方法的选择和优化变得极其复杂。尽管近年来药物治疗、生理训练、生活方式调整等方面取得了一些进展，但目前尚未有一种治疗方法能够普遍适用于所有类型的非心源性晕厥。因此，如何根据晕厥的具体机制制定个性化的、针对性的治疗方案，成为了该领域研究的重要空白。
为了解决这一临床难题，2024年3月，欧洲心脏病学会（ESC）在其官方期刊《Europace》发表了一篇题为《Mechanism-based therapy of non-cardiac syncope: a practical guide》的实用指南，详尽阐述了各种类型非心源性晕厥的病理生理机制，提出了一套基于机制的治疗策略，并对这些策略进行了分类和排序，以便临床医生能根据患者的具体情况选择最适合的治疗方案。
非心源性晕厥的治疗必须基于准确的机制识别。ESC指南指出，通过详细的病史采集、心电图(ECG)、办公室血压测量和3分钟主动站立测试等基础诊断步骤，可以对晕厥的血液动力学机制进行初步判断。例如，若患者在主动站立测试中出现收缩压下降，可能提示存在直立性低血压。进一步的24小时动态血压监测(ABPM)和倾斜试验(TT)能够揭示更深层次的机制，如持续性低血压或反射性低血压。
图1：通过机制诊断非心源性晕厥。初始评估包括病史采集、标准12导心电图和仰卧位及3分钟主动站立期间的自动振荡血压测量；第二阶段包括在连续心电图和血压监测期间进行的24小时ABPM和SCAFA；如果对晕厥机制的不确定性仍然存在，通常需要在第三阶段延长心电图监测中使用ILR
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图2：低血压表型：诊断标准（由Brignole et al.改良）
停用降压药物：对于因药物导致低血压的患者，ESC指南建议停用或减少降压药物的剂量。在某些研究中，如STOP-VD研究，停用降压治疗后，晕厥复发率显著下降了63%。此外，对于老年患者，DANTE研究发现停用降压药物后，直立性低血压的恢复概率提高了45%。
弹力袜和腹带：ESC指南推荐使用弹力袜和腹带来提高静脉回流，减轻直立性低血压症状。这些装备通过施加外部反压，减少下肢血液池积，从而提升血压。
升血压药物：氟氢可的松和米多普胺是指南中推荐的升血压药物。氟氢可的松通过促进肾脏对水和钠的重吸收来增加血管内容量，而米多普胺作为α-肾上腺素能激动剂，可以提高血压并减少晕厥的复发。
心脏起搏器：对于存在显著心动过缓或心室停顿的患者，ESC指南推荐使用心脏起搏器。多项随机对照试验一致表明，双腔起搏器相较于未起搏控制组，在减少晕厥复发方面更为有效。
图3：心动过缓表型：根据2018年ESC指南的诊断标准
心脏神经节消融：对于年轻患者（小于60岁）的心脏抑制型反射性晕厥，心脏神经节消融已被证明可以降低迷走神经流，减少晕厥的复发。
茶碱治疗：对于特发性阵发性房室传导阻滞（低腺苷晕厥），茶碱作为一种非选择性腺苷受体拮抗剂，已被证明在消除阵发性房室传导阻滞方面有效。
图4：严重、复发性或不可预测的非心源性晕厥患者的机制基础首选治疗（AV，房室；DDD-CLS，具有闭环刺激模式的双腔起搏器）
ESC指南为治疗提供了明确的目标，如提高24小时平均收缩压至≥116 mmHg或在动态血压监测中收缩压增加≥9 mmHg。这些目标是基于临床试验和患者随访数据得出的，旨在通过量化的标准来评估治疗效果。
指南还强调了综合治疗方法的重要性，例如，对于混合型（低血压和心动过缓）晕厥患者，可能需要结合使用降压药物停用、弹力袜、心脏起搏器或心脏神经节消融等多种治疗手段。
动态血压监测（ABPM）作为一种非侵入性诊断工具，在非心源性晕厥的诊断中发挥着重要作用。与传统的办公室血压测量相比，ABPM能够连续24小时监测患者的血压变化，揭示日常活动中的血压波动和潜在的低血压发作。ESC指南强调，即使在办公室血压测量结果正常的患者中，ABPM也可能发现隐蔽的低血压问题，尤其是在老年患者或有疑似低血压症状的患者中。
倾斜试验（TT）是另一种重要的诊断方法，它通过模拟患者从卧位到站立的过程，观察血压和心率的变化，以识别直立性低血压（OH）和其他自主神经功能障碍。ESC指南中提到的“快速意大利协议”通过缩短倾斜试验的时间并结合硝酸甘油的使用，提高了诊断的效率和准确性，使得TT成为一线诊断评估的有力工具。
颈动脉窦按摩（CSM）主要用于评估心脏对颈动脉窦刺激的反应，这有助于诊断心脏抑制型反射性晕厥。CSM可以诱发与晕厥相关的血压下降和/或心动过缓，为临床医生提供了评估患者心脏自主功能的重要信息。
植入式循环记录器（ILR）为长期心电监测提供了新的解决方案。与传统的体外心电图监测相比，ILR能够连续数月记录患者的心电活动，有助于捕捉晕厥发作时的心律变化。尽管ILR的诊断价值受到晕厥发作不可预测性的限制，但它与24小时ABPM和心血管自主功能评估（SCAFA）测试的结合使用，可以提供关于晕厥发作的全面血液动力学信息。
ESC指南提倡采用综合评估的方法来确定非心源性晕厥的机制。这包括对患者进行全面的临床评估，结合上述诊断工具，以揭示晕厥背后的复杂机制。通过这种多维度的诊断路径，医生能够更准确地识别患者的晕厥表型，为制定个性化治疗方案提供坚实的基础。
ESC的这篇指南为非心源性晕厥的治疗提供了一个全新的视角，即基于机制的个性化治疗。这种治疗方法有望提高治疗效果，减少晕厥的复发率，并改善患者的生活质量。此外，指南中的建议和目标为临床医生提供了明确的指导，有助于规范临床实践，提高治疗的标准化和个性化水平。
参考文献：Brignole M, Rivasi G, Fedorowski A. Mechanism-based therapy of non-cardiac syncope: a practical guide[J]. Europace. 2024, 26(4):euae073. doi: 10.1093/europace/euae073.
