Konstantinos Tsioufis教授：

依据2018年至2023年期间多项研究，2023版ESH指南较2018版ESH指南做出了重大更新，包括以下几个方面：

2023版ESH指南更新了推荐级别和证据级别。虽然继续沿用了2018版ESH指南中关于推荐强度的术语，但对证据级别做出了调整，首先考虑随机对照试验（RCT）或对有心血管疾病（CVD）结果的RCT进行的荟萃分析（Meta）。在证据级别方面，2023版ESH指南与2018版ESH指南相比，强调了具有重要心血管（CV）事件结局（如心肌梗死、心衰、终末期肾病、全因死亡率)临床研究的重要性。

2023版ESH指南对血压的分类更为精细。指南首次增加单纯舒张期高血压分类，即收缩压（SBP）＜140mmHg，舒张压（DBP）≥90mmHg；此外，指南建议医生和患者关注正常高值血压，即SBP在130-139 mmHg和/或DBP在80-89mmHg，强调了早期干预的重要性。

2023版ESH指南将高血压分为3期：

1期：无高血压相关靶器官损害（HMOD）、糖尿病、CVD，无慢性肾脏病（CKD）≥3期的单纯高血压

2期：合并HMOD、糖尿病或CKD3期

3期：合并CVD或CKD4期/5期

高血压通常与其他危险因素相关，包括血脂异常、糖耐量受损和2型糖尿病等，可进一步增加心血管风险。2023版ESH指南新增高血压危险因素，如不良妊娠结局、早发性更年期等女性特殊危险因素，以及暴露于空气污染或噪音的环境中等。指南推荐采用SCORE2或SCORE2-OP预测模型评估患者的心血管风险。

2023版ESH指南指出，五大类主要降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂和β受体阻滞剂（BB），均能够有效降低血压并减少心血管事件。指南特别明确了BB一线治疗地位，推荐在治疗的初始阶段或任何治疗步骤中，将BB作为指南指导的药物治疗（GDMT）使用（Ⅰ，A），并扩大BB适应证，如直立性高血压、体位性心动过速综合征等。

如顽固性高血压，应首先排除假性耐药高血压，确诊真正的顽固性高血压后确认患者临床状态、危险因素等再进行治疗。可在现有三联疗法基础上增加降压药物，具体药物可根据患者年龄、相关疾病如CKD等选择增加利尿剂等。如治疗后仍未达到目标水平，可选择螺内酯或其他盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），如依普利酮等。

如心力衰竭，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者常合并高血压。推荐HFpEF患者使用所有主要类别的抗高血压药物（ACEI、ARB、BB、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂）治疗高血压。糖尿病或非糖尿病合并HFpEF的高血压患者使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有显著获益，也可考虑使用MRA（首选螺内酯）进行治疗。

• 高血压定义及诊断

• 治疗目标

• 治疗选择

张毅教授：

血压水平增高可致心脑血管事件风险升高。由于受到昼夜节律影响，正常人体血压24小时均有波动，因此单点血压测量值可能无法完全反映高血压相关心血管风险。如有指标兼顾血压水平及高血压持续时间，可作为更理想的血压评估方法。如目前随瞬感血糖技术的应用，血糖在正常范围的时间占比TIR得到了更全面的临床应用。高血压方面，2023版ESH指南首次引入TTR（目标范围内的时间）作为评价抗高血压疗效的新指标。TTR为患者血压在期望范围内的百分比，已被证实可作为一项独立参数，在高血压管理路径中具有独特意义。

GSR全球RDN注册研究²显示，术后0-6个月每提高10%TTR可有效降低术后6-36个月16%的主要心血管不良事件(MACE)发生风险。一项SPRINT研究的事后分析³表明，TTR是血压控制的独立指标，也是心血管事件的独立预测因子。引入TTR对血压管理具有前瞻性.可考虑使用ABPM测量获得更具参考意义的TTR。

除TTR外，累积SBP负荷具有较大临床意义。研究⁴发现，累积SBP负荷与心血管结局显著相关。与传统血压测量方法相比，累积SBP负荷可更好地预测2型糖尿病患者不良心血管事件。

Konstantinos Tsioufis教授表示，TTR可作为血压控制情况的一个评估指标。Konstantinos Tsioufis教授既往研究中发现，TTR为40%-75%的患者预后明显优于TTR＜40%的患者。尽管指南支持OBPM、ABPM和HBPM，但由于血压波动，这些测量方式对血压测量依旧具有一定局限性。如使用智能可穿戴设备等记录血压，准确性更高。期望未来可使用新的血压测量装置，充分利用TTR等指标，有效提高患者预后。

王继光教授补充表示，可使用可穿戴设备辅助测量血压，搭载数字平台收集并分析数据，以便更好地将血压控制在2023版ESH指南血压控制目标内。如血压可始终控制在这一水平，或多数时间控制在该范围内，就可能进一步改善临床结局。未来在可穿戴设备的辅助下，或将实现智慧化血压测量，降低血压变异性、延长TTR，从而有效改善患者预后。

Konstantinos Tsioufis教授：

2023版ESH指南提到，为改善降压疗效与速度，建议大多数高血压患者起始选择SPC两联治疗，优先选择肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）与CCB或噻嗪类（T）/噻嗪样（TL）利尿剂的组合方案，可控制约60%患者血压；若两联治疗无法将血压控制至目标水平，可选择由RAASi、CCB与T/TL利尿剂组成的三联治疗，约90%患者血压可得到控制；如血压仍控制不佳，患者无禁忌证的情况下可加用其他药物。另外，β受体阻滞剂可作为单药治疗，也可用于联合治疗的任何步骤。

ACEI和ARB均属于RAASi，ACEI已被证明可降低射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的死亡率和发病率。如高血压合并心血管疾病，建议根据患者个人情况选择用药方案，考虑患者药物耐受性及药物心血管保护作用。

张毅 教授

Prof. Konstantinos Tsioufis