脑血管缝合技巧(上)

《七种类型搭桥》

缝合技巧

1.技术

就像支柱可以使建筑物更加牢固一样，缝线也可 以将动脉牢固地连接在一起"如同裸露的砖块和横梁 展现了建筑师的工艺一般，缝合技术显示了外科医生 的艺术水准"将动脉内膜外翻并平滑地贴合在一起固 然很重要，但缝针数、针距和整齐性也体现了外科医生的技术、标准和骄傲。

2.缝合针的结构

缝合针分为针尖、针体和针尾3部分；针尾包含一 个中空的部分用来连接尼龙缝线（图6.1）。针体是带有 用于无创穿透的锥形尖端的圆形设计，而针尖则是采 用切割和反向切割的设计。针体型号通常为3/8弧度, 但也有1/4、1/2以及5/8弧度。针体半径（mm）是指针 体所在圆弧的半径，而弦长（mm）是指从针尖到针尾的距离。针的直径为30~160㯶（表6.1）。制造商通常 用针直径和弦长的组合对针进行编码：例如，用于大多数STA-MCA搭桥术的BV75-3缝合针具有75㯶的直径和3mm弦长并搭配10-0缝线（Ethicon US， LLC，新泽西州，萨默维尔）。弧度和半径不在代码中体现，但会印在包装上。其他制造商如Davis & Deck 和Xomed则采用其他格式的代码，可能与上述表示不同。

图6.1 外科手术针的结构。针由针体、针尖和连接尼龙线的针尾构成。针体呈弧形，尖端呈锥形，可以进行无损伤性穿刺。针的 弧度定义为其占一个正圆的比例。制造商使用代码对针进行描述，代码由针的直径（单位！m）与弦长（单位mm）组成。弦长即从 针尖到针尾的直线距离。

表6.1 缝合材料概况

搭桥手术采用的缝线是根据美国药典（USP）规定 的不同规格的不可吸收单丝尼龙线。USP最初根据缝 线的直径定义了1~6号缝线，但是随着制造技术的进 步，更细的缝线被制造出，所以范围延伸到0号，00号等。0的数量越多表示缝线的直径越细以及拉伸强度越低。神经外科的搭桥手术通常使用10-0和9-0缝线，其直径分别为20㯶和30㯶。缝合针的大小与缝 线成比例，其中11-0缝线使用最小的BV50-3缝合针， 而9-0缝线使用较大的BV100-4缝合针。最小的BV50-3缝合针适用于组织更脆弱的小儿患者，但必 须权衡尺寸的优点与缝线更易断裂的缺点，尤其是在连续缝合时。10-0缝线可搭配使用BV75-3和BV100-4两种类型的缝合针。棧动脉和隐静脉移植手术首选BV100-4缝合针，因为越厚的血管壁需要更大的力才 能使针穿透。在打锚定针第一个结时，使用强度更高的9-0缝线固定缝合，将分隔较远的两个动脉末端拉拢吻合。

缝合针的直径总是比缝线的直径大。当缝合针穿过血管壁时，会使血管壁上产生针孔，缝线仅能部分填 充这些针孔。当移除临时阻断夹时，血液会从这些针孔 渗漏（图6.2）。吻合口渗血是在意料之中的，但很快就会停止，这也说明了吻合口的通畅性。缝合针与缝线直径之间的差异确保了缝合针一旦穿过血管壁后不会向后脱出。保证当供体血管在术区发生移动时，穿过供体血管的缝线不会意外脱出!但是,这种尺寸的差异使得 在完全进针后难以退针，强行退针将会损坏血管壁，因此，应在针穿过血管壁动血管，从吻合口是否存在缝合错误或透缝的情况。如果发现问题,可以及时退针，如果没问题，则可以继续进针。

图6.2 (A)针的直径总是比缝线的直径大，针通过后在动脉壁上产生的小孔。(B)针孔只能被缝线部分填充，因此，在去除临时阻断夹后会有渗血。

3.持针器

我们更倾向于使用钛金持针器,因其更加坚固，轻便(图 6.3)。弯头持针器可以将手腕的旋转转化为缝合针的旋转，其运动弧半径比直头持针器大。在深部区域手术时，由于沿着直头持针器轴的切线的视线被阻挡，而弯头持针器可以显露这部分视野，因此,弯头持针器更有利于观察针头情况。尽管浅部区域手术中术者的手和器械在同一水平面，可以较好地观察整个针的情况，此时弯头持针器的优势没那么明显,但是它仍然受到许多术者的肯眯。四形于柄因为可以迪过拇指和示指搓动来旋转尖端的方向，所以比扁平手柄更好。持针器手柄上的滚花设计增加了手柄的摩擦力，尖端内面的金刚石颗粒增加了持针器与缝合针之间的摩擦力。持针器还采用了流线型一体设计(Lawton微型钛金持针器，Mizuho America ，lnc.,加利福尼亚州，联合市)。持针器不使用锁定装置,因为锁定和解锁需要额外的动作，从而中断缝合过程,并且可能会因针头的摆动而损伤组织。

图6.3 (A)钛金持针器因其夹持力和轻质而受到青睐，囫形手柄使仪器可以轻松地在拇指与示指之间滚动，并且滚花手柄增加摩擦力，使握持更牢固。(B)弧形持针头可将手腕的转动转化为针尖的转动，相比于直型持针头，同样的手腕转动度带来的针尖转动幅度更大。弧形持针头还可以改善针尖在深度手术区域的可见度。(C)持针器尖端内面的金刚石砂可增加摩擦力,使持针更牢靠。(D)持针器的尖端最大限度地呈锥形。

4.进针技巧

进针过程就是使缝合针穿过血管壁并转移到对侧的器械上,分为进针、夹持,反推和重新持针4步。进针是指缝合针穿透血管璧(图6.4)。进针时,持针器应夹持缝合针距离针尾1/3处(距离针尖2/3处),这样可以使一半以上的缝合针穿过血管壁。当缝合针与持针器垂直时,夹持是最稳定的。将缝合针的针尖放置在血管壁一侧的穿透点,显微镊的尖端放置在血管壁的另一侧。握持持针器的手向内旋转(手掌向下),使缝合针的弧面向下，同时通过拇指和示指调整针尖垂直于血管壁。通过手腕和手指的轻轻推动和旋转开始穿刺,确保针头垂直穿过血管壁全层。持针器和显微镊的配合就像跳舞一样,一个负责开始和控制进针,另一个则负责引导。使用持针器将针头穿过血管壁,同时使用显微镊推动血管壁朝向缝合针。这两个动作是对等且相反的，并且在力度和时机上是平衡的。只有某一个动作单独完成有可能撕裂脆弱的组织。通过手腕和手指(手掌朝上)的旋转运动使前2/3的缝合针进针，直到持针器与血管壁和对侧的显微镊接触。这个动作几乎看不见手的运动。

图6.4 进针是将针穿入动脉壁并将其转移到动脉壁对侧的器械上，分为4步；进针,夹持,反推和重新持针。(A)进针是通过手腕和手的旋后动作来旋转针持。(B)握持针尖到针尾的2/3处(距针尾Ⅱ3,距针尖2/3)，通过进针的动作将针的一半以上穿过动脉壁。(C)针尖放置在动脉壁外侧穿刺点处,显微镊的尖端放置在动脉壁内侧,将动脉壁组织撑起以便针尖穿刺。(D)轻推针尖进针，并且旋转腕部和手指,使针垂直穿过动脉壁全层。当持针器进针时，镊尖向进针反方向用力。(E)针的弧面向下，持针器在拇指与示指尖旋转，使针尖垂直穿过动脉壁。(F)顺着针的弧度旋转进针，直到持针器接触血管壁和对侧的显微镊为止。

当缝合针穿过血管壁之后，用显微镊夹持缝合针。等待进针期间，在血管壁对侧将显微镊尖端稍微分开，并给血管壁施加一个轻微的压力使之与针尖贴合在一起。在进针位置的对侧，显微镊可以轻松地夹持缝合针(图6.5)。通过其他技术，例如，跨越(stradding)或夹持(tenting)(在第10章中讨论)，将显微镊移动到位并夹持针头可能会稍微费力。显微镊夹持缝合针靠近针头1/3处(距离针尾2/3处)，从而可以保护缝合针的针尖。如果直接夹持针尖会使针尖变钝，影响后续的操作。除此之外，由于针尖比针体脆弱，直接夹持针尖可能会使针尖弯曲，一旦针尖发生了弯曲，将不能再无损地穿过脆弱的组织。持针器与显微镊之间的“舞蹈"继续进行，持针器松开缝合针并将控制权移交给显微镊。这些传递发生在缝合针的针体上，始终至少有一个器械控制缝合针，并与针体金属而不是组织接触。如果没有器械夹持，即使在穿透组织的过程中，缝合针也会移动或滑离。再寻找丢失的缝合针就需要花费时间，这会打乱缝合的节奏，并且可能分散术者的注意力。

图6.5 (A)夹持是将针从持针器转移到动脉壁对侧的显微镊上。显微镊提前在动脉壁内侧等待，向进针的反方向用力将动脉壁撑起，待针穿出后夹持针体前I/3处(距针尖1/3，距针尾2/3)，可以保护针尖。(B)显微镊接针后，持针器可以松开。接针位置在针体处。在缝合的过程中始终至少有一种器械控制针。

反推的过程是通过已松开缝合针的持针器进行的。在释放缝合针之后，持针器移动到血管壁的另一侧并将血管壁从缝合针的尾部推离，从而完成进针。将血管壁朝着与进针方向相反的方向轻轻推动，可以减少进针的张力，并使血管壁回到其原来的位置。反推可以使缝合针轻轻地完全穿过血管壁，从而无须夹持缝合针向前拉动，避免拉伸或撕裂血管壁。反推是通过尖端闭合的持针器，沿着缝合针的弧度将血管壁推向针尾，再推离缝合针(图6.6)。同时，显微镊夹持缝合针并使其保持稳定，使其弧面向上，针尖向上抬高，让组织沿着缝合针向下滑动。

图6.6 (A)反推是将空出的持针器转到动脉壁的内侧。(B)轻轻将动脉壁向针尾的方向推动并且完成出针。持针器将动脉壁组织向进针的反方向轻推，释放进针的张力，将动脉壁归于原位，此过程中不需要继续将针拉出，以免撕裂动脉壁。轻推组织时，持针器的夹片应闭合，顺着针尾处的弧度轻推动脉壁。同时，显微镊稳定地固定缝合针，使弧面向上，针尖抬高，使组织在针体上轻松滑过。

最后一步是重新持针。由于缝合针已经完全从血管壁穿出，并且已经处于显微镊夹持的状态，所以很容易用持针器重新持针，这一步的目的是让缝合针准备好下一次进针。对缝合针的夹持以及手的位置决定是否能够有效重新持针。在距针尾1/3处(距针尖2/3处)夹住缝合针，使缝合针与持针器垂直。重新持针是在手掌旋后状态下(手掌向上)完成的，尽管这个姿势不如手部旋前舒服(图6.7)。当向上弯曲的缝合针被旋后状态的手重新持针时，随后的旋前动作将缝合针的曲面向下转动，使手位于接下来的进针位置，而无须进一步操作。相反，当向上弯曲的缝合针被旋前状态的手重新持针时，尽管手位于再次进针的位置，但是针的方向是错误的。这导致必须重新持针，或者使持针器在手指中旋转180F推的过程会缩短缝合针进针的弧度，并且使得缝合针的针尖指向前方，针体向上弯曲，相较于全弧度进针后针体弯曲向下.针尖向后的状态，这会使得处于旋后位的手更容易重新持针。

图6.7 重新持针是将针重新夹持到位以再次进针。(A)手旋后(手掌向上)，虽然此位置比手掌向下位较为不舒适，但将针弧向上的针用旋后的手重置固定时，随即的旋前动作可将针弧转向下，从而准备好手位以便再次进针。(B)持针器夹住针体的2B3处(距针尖2l3，距针尾I/3)，针与持针器垂直。(C)如果用旋前的手重置针弧向上的针时，虽然手位准备好再次进针，(D)但是针尖朝向错误，无法垂直进针。

一次进针的过程包含了进针、夹持，反推和重新持针4步。连续缝合时，在下一次进针之前，握持持针器的手牵拉缝线松弛部分，并且用显微镊调整缝合线圈的位置。缓慢而谨慎地牵拉缝线，注意牵拉过程中周围组织，临时阻断夹，橡胶垫的角以及其他缝合线圈处是否有线被钩住。其中一些会发生在显微镜的放大视野之外，在缝合前剪短缝线可以一定程度上避免缝线与这些物品缠绕在一起，在保持高放大倍率同时将缝线保持在视野内，可以提高缝合效率。使用显微镊可以将缝合线圈带入合适位置，在所有进针都完成后统一收紧。

5.针脚的术语

针脚是缝合的基本单位，它由穿过两侧血管壁的缝线和一个线结组成。连续的针脚组成缝线，连接吻合口，并最终完成搭桥手术。在吻合术中需要定义和考虑特殊的针脚(表6.2，图6.8)。

表6.2 吻合术中缝合列表

图6.8 (A)连续缝合技术的针脚用腔外端-端吻合或端-侧吻合中斜切的供体动脉图示显示。(B)连续缝合技术的针脚用侧-侧原位吻合术的第一条腔内缝线的图示显示。(C)间断缝合技术的针脚用腔外端-端吻合或端-侧吻合中斜切的供体动脉图示显示。圆圈中的序号表示缝合位置的顺序。

固定缝合/锚定针脚

固定缝合是吻合术中缝合和锚定供体血管与受体血管的第一针。在打结前，通常供体血管和受体血管处在接触或接近的位置，但即使如此，锚定针也会经常拉动和分离血管并在一定程度上导致它们发生位移。在存在张力状态下打这个结可能会拉伸或损伤血管，或撕破血管壁。通常使用外科结缝合，即在打第一个结时缠绕两圈，以防止在打第二个结时第一个结的缝线滑脱。在张力较高的情况下，可能需要更强韧的9-0缝线。将供体血管提前置于操作区域或深部搭桥手术区域外，在临时夹闭受体血管之前对颅外供体血管或移植物进行固定缝合的第一次进针可以缩短缺血的时间。在动脉线形切口两侧或圆形横切口的两侧进行两针固定缝合。第二针固定缝合的目的是进一步拉拢并对齐供体与受体血管，但偶尔也会在完成一侧的缝合之后再进行，这样做可以在缝合管腔内部时保持血管内部暴露。在端-端吻合中，第二针固定缝合通常不会放置在与第一针固定缝合完全正对的位置，从而避免血管两端紧密接合在一起 ，以将血管壁暴露出来。

跟部缝合

跟部缝合是针对鱼嘴状切口动脉特有的缝合。鱼嘴状动脉切开术的斜向切口和纵向切口使供体动脉呈足状，在斜向横断面的末端远侧为趾尖部，而在近侧为跟部。跟部缝合是在鱼嘴状动脉切开术的近端，即在四边形孔的锐角处的缝合。吻合口中的供体动脉开口向下，覆盖跟部，这使得跟部缝合难以进行。当进行跟部缝合时，可以旋转供体血管使之切口向上以完成第一次进针(从外向内) ，然后旋转切口使之向下以进行其余的缝合(图6.9)。再在受体血管第二次进针(从内到外)以完成跟部针脚。

图6.9 跟部缝合是用于鱼嘴状动脉切口近端的固定缝合。鱼嘴状动脉切开术的斜横切口和纵行侧壁切口使动脉切口呈现足的形状，供体的吻合面向下如同足覆盖跟部。跟部缝合由两针组成缝合的第一针,使供体的吻合面向上,由外向内进针第二针由内向外进针,完成跟部缝合,并且将供体动脉旋转至吻合面向下,便于随后的吻合(箭头所示)。注意跟部缝合使用外科结。

趾尖部缝合

趾尖部缝合是用于鱼嘴状切开后的供体动脉的第二针固定缝合，其第一次进针很容易穿过远端组织的一个小三角形区域(图6.10)。跟部缝合完成后进行趾尖部缝合，因其不需要旋转或移动血管。趾尖部和跟部缝合仅适用于鱼嘴状和斜切口动脉切开术，因为成角度地切开使供体血管两侧是不同的，垂直动脉切开术因供体血管的两侧是相同的而不适用。

图6.10 趾尖部缝合(toe stitch)是用于鱼嘴状供体动脉切口远端的固定缝合，是跟部缝合后的第二针固定缝合。完成跟部缝合后，供体血管吻合面向下，趾尖部缝合进一步将其固定，此外无须再旋转或移动供体血管。注意打外科结固定。

角针脚

角针脚在缝线中与锚定针脚相邻。它是在两个锚定针脚完成后的第3个针脚，也是连续缝合过程中的第一个针脚。很多技术错误都发生在缝合角针脚时，大多数吻合口漏也发生在此处。切开后的血管末端和角落空间狭小，难以显示吻合口的边缘，并且容易在进针时穿过对侧的血管壁造成透缝。我经常使用两次独立进针以完成角针脚，使用4步循环分别使针穿过每侧动脉壁(图6.11)。角针脚的每次进针都必须紧靠锚定针脚，以保证紧密缝合，较好的第一针进针方向往往朝向吻合口的下游，然后第二针必须朝向吻合口上游，与上一针进针方向近乎垂直，这样可以确保出针点在线结边上并且固定吻合口侧角。当然这种进针的变化需要重新调整手的方向并重新置针。缝线中接下来的进针是用“双层穿透”的方法穿透血管壁，然后利用4步进针法反复进行进针，反推、重新进针等步骤。角针脚下游常规使用双层穿透的方法缝合，血管可较松散地对齐。

图6.11 角针是在锚定针两侧的缝针，容易犯技术性错误并导致吻合口漏。动脉切开的末端和成角在此处狭窄的空间内相互覆盖，针头容易穿过对侧的动脉壁。(A)角针需要两次分别进针，通过4步循环分别使针穿过每侧动脉壁。第一针在锚定针旁进针，紧密封锁锚定针周边的动脉壁，针尖朝向下游进入吻合腔。(B)第二针也同样在锚定针旁进针，但针尖朝向上游，几乎与第一针垂直，在锚定针旁边出针，以达到固定吻合口侧角的目的(出针距离：x)。在此过程中需要调整手的方向并重新置针。(C)当角针由一次双进针穿过两层动脉壁时，第二针的针头依旧朝向下游，出针点距离锚定针距离较大(出针距离: 4x) ，容易导致渗漏。

一条缝线有两个角针脚，一个在起始端，一个在末端，所以血管吻合总共有4个角针脚。与第一个角针脚的缝合不同，另一个角针脚通常采用单次双层穿透的方法缝合。另一个角针脚的末端和侧角处的风险与第一个相同(甚至可能更大，因为在缝线的末端，血管自然闭合)，但是组织的对齐可以使该进针比较安全。但是，另一侧缝线的第一个角针脚仍然需要使用两次分别进针的手法，以4步循环分别穿过每侧动脉壁。

连续缝合

连续缝合(running stitch)是使用4步吻合法进行连续的缝合，首先进针穿透两个血管壁,然后不打结，继续进行下一针的缝合。这是最基本，最主要的缝合，因为连续缝合的针数很多，而且位于缝线的中间。连续缝合形成缝合的节奏，这样可以使外科医生在完成一针后很快进行下一针的缝合。这些针脚位于吻合口两端之间的开阔空间，可以清晰地观察血管内腔和血管壁。针可以在动脉切口的中间穿过柔软的组织，进行经济有效的双层穿透缝合，这是最简单，简便，快速的方法。

针脚至血管吻合口边缘的距离应为较薄的皮层动脉壁厚度的2倍，或者与大动脉以及移植物的管壁相当(图6.12)。针距随着吻合口的长度以及供体和受体的厚度而变化，但大致为较薄的皮层动脉壁厚度的4倍。对于典型的颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合,每毫米应当有3~5针,总共8~12针。这些针迹应当相互平行，并且有规律地分隔开，并针对供体和受体之间的口径不匹配进行调整，靠近锚定针脚和角针脚的针间距应更小以达到更合适的密封效果，保持较短的缝线可以减少每个缝合周期之间缝线必定会产生的松弛，并且可以保证所有操作都在高倍放大的区域内。保持稳定的连续进针，可以形成从一个针脚至下一个针脚美丽的螺旋形缝线。

图6.12 (A)连续缝合的针迹是连续的.使用4步法进针完成，单次穿透两层动脉壁(厚度x) ，继而进行下一次进针，中间不打结。(B)进针点与动脉切口缘的距离：对于较薄的皮质动脉，应为动脉壁厚度的两倍(2x)；对于较厚的大动脉，应为动脉壁厚度的1倍(x)。同侧两进针点之间的距离，对于较薄的皮质动脉，应为动脉壁厚度的4倍(4x)，或每毫米缝3~5针。

间断缝合

间断缝合与连续缝合的区别仅在缝合完毕后进行打结，这需要把针放下，更换器械，打结、剪线，然后再次夹持缝合针。其他步骤都是一样的。(间断缝合的部位和顺序将在第11章中讨论。)

中间缝合

中间缝合是指为了进一步使动脉壁相互贴合,在两个锚定针的中点进行间断缝合。如果两个锚定针位于080꺅中间缝合的点位于90和270益间针脚的点也可以变为三等分点或者四等分点。中间针脚外翻吻合口的边缘并保持血管腔的开放。中间针脚经常与间断缝合法一起用，但也可以与连续缝合法一起使用。

入腔缝合

入腔缝合一般在原位侧-侧吻合中使用，在第一个锚定针打结后将针从腔外穿至腔内，在腔内缝合第一条缝线。该针仅一次进针，不打结，可以将血管腔外侧容易导致血栓的线结与内侧有血流经过的缝线分开。入腔针通过锚定结的下方仅穿过一层动脉壁，从更容易的那侧穿入即可(图6.13)。这种缝合没有结构上的重要性，只是为了将缝合针送入腔内以进行缝合，有时将其称为“翻转缝合”，因为它将针头的位置从动脉外侧翻转到了内侧。

图6.13 (A)在侧-侧原位搭桥中，锚定针打结完毕后，人腔针将针从血管腔外转移至腔内，继续缝合腔内第一条缝线。(B)入腔针仅一次进针，不打结，分隔腔外的锚定结与腔内的针和缝线。人腔针通过锚定结的下方仅穿过其中一个动脉壁。(C)此针的目的是将针转移至腔内。(D)在腔内继续连续缝合。

出腔缝合

出腔缝合是在原位侧-侧吻合时入腔缝合的对侧缝合。连续缝合完成后将针从腔内转移至腔外，与第二个锚定结的留线打结固定。这种缝合同样是一次进针，不打结，并将血管腔外侧容易导致血栓的线结与内侧有血流经过的缝线分开，缝合针通过锚定结的下方仅穿过其中一个动脉壁，从更容易的那侧穿出即可(图6.14)。

图6.14(A)出腔针对应入腔针，用于侧-侧原位搭桥中 ，连续缝合完成后将针由腔内转移至腔外，与第二个锚定结的留线打结固定。(B)此针同样仅一次进针，不打结，通过锚定结的下方穿过其中仅一个动脉壁。(C)完成出腔针后，将其与锚定结的留线在腔外打结固定。