病例

患者男性，62 岁，因「突发胸痛伴意识模糊 2 小时」急诊入院。既往有高血压、糖尿病史。

查体：血压 78/50 mmHg，心率 122 次/分，呼吸 28 次/分，SpO₂ 88%（未吸氧），四肢湿冷，毛细血管充盈时间 > 3 秒，尿量 < 0.5 mL/kg/h。

心电图示广泛前壁 ST 段抬高，肌钙蛋白 T 显著升高。床旁超声提示左心室射血分数（LVEF）25%，右心室轻度扩张。血乳酸水平 6.2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH 7.18）。初步诊断为急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心原性休克（AMI-CS）。

该病例展现了心原性休克（Cardiogenic Shock, CS）的典型特征：低血压、组织低灌注及多器官功能障碍。本文基于 《2025 ACC 心原性休克评估与管理专家共识》，结合最新证据，系统解析 CS 的诊疗流程。

一、心原性休克的定义与分类

1、定义

CS 是由心脏功能障碍导致心输出量严重不足，进而引发持续性组织低灌注的临床综合征。其诊断需满足以下两点：

• 临床证据：低血压（收缩压<90 mmHg或平均动脉压<60 mmHg）或需升压药维持血压，伴终末器官低灌注表现（如意识改变、少尿、乳酸升高）。

• 心脏病因：包括急性心肌梗死（AMI-CS）、心力衰竭恶化（HF-CS）、心律失常或心脏术后并发症等。

2、SCAI 休克分期

共识推荐使用 SCAI 分期系统（图 1）进行危险分层，指导治疗决策：

• A 期（风险期）：无休克表现，但存在高危因素（如广泛心肌梗死）。

• B 期（代偿期）：低灌注但血压正常（「正常血压性休克」）。

• C 期（经典休克）：低血压 + 低灌注，需单一药物或器械支持。

• D 期（恶化期）：需多药联合或升级器械支持。

• E期（终末期）：循环崩溃，需持续心肺复苏或体外生命支持。

病例应用：本例患者符合 SCAI C 期（低血压、乳酸升高、需升压药），需立即启动多学科团队干预。

图 1 心原性休克严重程度分级

二、初始评估与诊断

共识提出「SUSPECT CS」评估框架（表 1），强调以下关键指标：

• 症状与体征：意识状态、皮肤灌注、尿量、呼吸窘迫。

• 实验室检查：乳酸、肝肾功能、BNP/NT-proBNP、血气分析。

• 影像学：12 导联心电图、床旁超声（评估心室功能、瓣膜病变）。

病例应用：本例患者通过心电图明确 STEMI，超声排除机械并发症（如室间隔穿孔），乳酸升高提示组织低灌注，确诊 AMI-CS。

表 1 可疑心原性休克的诊断方法

2、血流动力学分型

根据右心导管或超声结果，CS 可分为：

• 左心室主导型：肺毛细血管楔压（PCWP）> 15 mmHg。

• 右心室主导型：中心静脉压（CVP）> 15 mmHg，PCWP 正常。

• 双心室衰竭型：CVP 与 PCWP 均升高。

病例启示：该患者 PCWP 22 mmHg，CVP 10 mmHg，属左心室主导型，需优先减轻左心负荷。

三、多学科团队与区域化诊疗网络

1、休克团队（Shock Team）的构建

共识强调，CS救治需多学科协作，核心成员包括：

• 心脏重症医师、介入心脏病学、心脏外科、重症护理、灌注师。

• 关键职能：快速启动血运重建、选择 tMCS 策略、协调转运。

2、医院分级与转运指征

• Level 1 中心：具备 24/7 介入治疗、tMCS、心脏外科及移植能力。

• Level 2/3 中心：初步诊断后需根据 SCAI 分期决定是否转运（图 2）。

转运指征：SCAI C-E 期、需 ECMO 或心室辅助装置（VAD）、合并多器官衰竭。

病例应用：本例患者需立即转运至 Level 1 中心，行直接 PCI 并评估 tMCS 支持。

图 2 根据本地可用的资源和专业知识对心原性休克的救治分级

四、药物治疗与机械循环支持

1、升压药与正性肌力药物（表 2）

共识推荐：

• 一线药物：去甲肾上腺素（兼具 α 与 β 效应，优先维持灌注压）。

• 正性肌力药物：多巴酚丁胺或米力农（HF-CS 优选），但需警惕心律失常。

• 避免单用纯血管收缩剂（如去氧肾上腺素）：可能加重心输出量下降。

病例应用：该患者初始予去甲肾上腺素（0.1 μg/kg/min）联合多巴酚丁胺（5 μg/kg/min），目标 MAP > 65 mmHg。

表 2 血管活性药物

2、临时机械循环支持（tMCS）

• 适应证：药物难治性休克、SCAI D-E期、需桥接治疗（恢复、移植或长期VAD）。

• 设备选择（图 3）：

• 左心室支持：Impella CP/5.5（微轴流泵）、IABP（证据较弱）

• 右心室支持：Impella RP、Protek Duo。

• 双心室或心肺支持：VA-ECMO（需联合左室减压）。

循证更新：

• DanGer Shock 试验：STEMI-CS 患者早期使用 Impella CP 可降低 180 天死亡率（绝对风险下降 12.7%）。

• ECLS-SHOCK 试验：VA-ECMO 未改善 AMI-CS 预后，可能因左室后负荷增加抵消获益。

病例应用：本例患者 PCI 后仍持续低心排（CI 1.8 L/min/m²），置入 Impella 5.5，流量提升至 3.5 L/min，乳酸逐渐下降。

图 3 机械循环支持

五、重症监护与并发症管理（图 4）

1、监测与再评估

• 核心指标：每小时尿量、乳酸清除率、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）、超声动态评估。

• 侵入性血流动力学：右心导管持续监测肺动脉搏动指数（PAPI）、心指数（CI）。

2、机械通气策略

• 原则：小潮气量（6～8 mL/kg）、适度 PEEP（5～10 cmH₂O），避免加重右心负荷。

• RV 衰竭患者：PEEP > 10 cmH₂O 可能抑制右心输出，需谨慎滴定。

3、并发症防治

• 出血与肢体缺血：大鞘管置入后严格抗凝管理，每日评估血管通路。

• 感染：每日评估导管相关感染迹象，尽早拔除非必要管路。

病例启示：该患者 Impella 置入后出现右股动脉缺血，紧急行外科切开取栓 + 血管修补，后续改用腋动脉入路。

图 4 重症监护

六、治疗目标的动态调整

共识提出「4R 框架」：

2、优化（Optimize）：调整药物与 tMCS，目标 CI > 2.2 L/min/m²、乳酸 < 2 mmol/L。

3、稳定（Stabilize）：逆转终末器官损伤，逐步撤离升压药。

4、降阶梯或过渡（De-escalation/Exit）：评估心肌恢复可能性，或过渡至长期 VAD/移植。

病例转归：本例患者经 5 天 Impella 支持后心功能改善（LVEF 恢复至 40%），成功撤机，出院前接受 ICD 植入。

七、总结与展望（图 5）

图 5 急性心肌梗死相关心原性休克的管理流程

• HF-CS 的 tMCS 适应症探索

• 人工智能辅助的实时血流动力学监测

• 基于表型的个体化治疗策略

临床启示：建立院内休克团队、规范转运流程、早期启动姑息治疗讨论，是提升 CS 救治质量的核心举措。

参考文献

Sinha SS, et al. 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on the Evaluation and Management of Cardiogenic Shock: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025, S0735-1097(25)00418-8.

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