作者：魏岳远 阮凤美

    单位：山东省平邑县人民医院普外科(平邑 273300)

    关键词：左半结肠；梗阻；大网膜

    中国普外基础与临床杂志990119 急性大肠梗阻常为闭袢性梗阻，肠管高度膨胀，肠壁严重充血水肿，血液循环障碍，易发生肠坏死及穿孔。肠道细菌大量生长繁殖，且肠道粘膜屏障功能损害，肠道细菌侵入血循环，可引起严重的肠源性感染。再则，急性大肠梗阻以老年患者居多，伴发疾病亦多，从而加重病情及手术危险性，死亡率较高。因此，急性大肠梗阻尤其是左半结肠梗阻的治疗一直是人们关注的重要问题。

    我们自1988年9月至1997年8月9年间对26例急性左半结肠梗阻采取了一期切除吻合术，术中采用带蒂大网膜覆盖包绕吻合口的方法，取得满意效果。现报告并探讨如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组男性17例，女性9例，发病年龄最小29岁，最大78岁，平均年龄53.5岁，其中40岁以上者22例，占84.6%。原发病与部位：左半横结肠癌6例，降结肠癌6例，乙状结肠癌8例，乙状结肠扭转2例，直肠癌4例，其中直肠上段癌3例，中段癌1例。

    1.2 治疗

    26例均行一期切除吻合术，术中依次用生理盐水加庆大霉素和0.2%甲硝唑顺行结肠灌洗，吻合口采用带蒂大网膜覆盖包绕固定，其中行保护性横结肠造口2例。

    1.3 结果

    术后切口感染2例，腹腔感染1例，无1例发生吻合口漏。术后死亡1例，系横结肠造口，死于切口及腹腔感染致感染性休克及多器官功能衰竭。

    2 讨论

    2.1 急性左半结肠梗阻的特点及一期手术的适应证

    结肠癌等病变引起的右半结肠梗阻施行一期切除吻合，发生吻合口漏的机会少，近年来已取得共识，而左半结肠梗阻由于近端肠腔聚集大量含菌量极多的粪便，远近端肠管差异大，结肠血供来自末梢血管，因梗阻近端肠壁炎症水肿而供血不佳，影响吻合口愈合，因此一期切除吻合吻合口漏发生率高，文献报道为5%～22%^〔1〕。而一旦发生吻合口漏，病死率达25%～40%^〔2〕。至今一些专家仍主张分期手术，但分期手术的累计手术并发症及死亡率比一期切除手术更高^〔1〕。近年来，随着肠道准备的改进，手术技术的提高及支持措施的加强，目前多数学者主张左侧结直肠梗阻，如患者全身情况良好，各重要脏器功能无明显障碍，应尽量争取一期切除吻合。反之，尽量简化手术，行近端结肠造口，再行二期手术为宜。

    2.2 术中结肠减压及灌洗对一期切除吻合术的作用

    Dudley^〔3〕 1980年对急性结肠梗阻采用术中顺行结肠灌洗，作为一期切除吻合的肠道准备。我们在此基础上加行小肠减压，彻底清出粪便。其基本方法是在回肠末端作一切口，远侧阻断，将整个小肠内容物自切口清出。然后阻断近侧，自切口插入18F Foley管，在梗阻远端切断结肠，游离后将近侧断端提出切口外，在近梗阻前方处切开结肠插入大口径导管作灌洗排出之用。用36℃～37℃的生理盐水自Foley管灌洗结肠直至流出液清亮为止，灌洗末用庆大霉素24万单位(针剂)和0.2%甲硝唑500 ml灌注，或用0.05%新洁尔灭500 ml灌注，保留约5分钟，再用生理盐水(1.5～2 L)灌洗并挤压肠管至冲洗液流净。观察结肠灌洗后近端肠管缩小，血运改善。术中结肠减压及灌洗是术中较好的肠道准备，对左半结肠梗阻一期切除吻合具有重要意义。

    2.3 带蒂大网膜覆盖包绕对一期切除吻合术的作用

    经过上述术中结肠减压、灌洗及切除病变后，行结肠端端吻合，吻合完毕，游离一束带蒂大网膜覆盖包绕固定于吻合口周围，对预防吻合口漏也起到一种很重要的作用，对术中吻合欠满意者尤为重要。

    1888年Nicolas首次报告修补内脏穿孔并在肠吻合术中将大网膜覆盖于吻合口起保护作用^〔4〕。大网膜是腹膜形成的重要结构，具有腹膜的分泌与吸收、愈着、防御等生理功能，带蒂大网膜的再血管化过程中快速的血管新生速度，均能有效地预防吻合口漏的发生。

    参 考 文 献

    1 王代科，黄显凯，陈 林. 一期切除术在急性大肠梗阻中的应用. 普外临床， 1997； 12(3)∶168

    2 梁继湘，邢书军，梁 军. 结肠癌并发急腹症36例分析. 临床外科杂志， 1997； 5(1)∶30

    3 Dudley HAF. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br J Surg, 1980; 67∶80

    4 史安海. 应重视大网膜在外科临床的应用. 中国实用外科杂志， 1994； 14(10)∶579

    (1997-09-27收稿，1998-02-12修回)