按以往的经验，乙状结肠癌根治术如果不出现梗阻的话是结肠癌中比较好做的手术，无论是开刀还是腔镜。凌老先生的肿瘤术前肠镜提示是在距肛门20厘米处，是非常好的位置，术前评估没有外侵和转移，基本上不存在造瘘的可能。问题在于术前腹部CT检查提示有——肠套叠。对于肠套叠，大家可能不陌生，幼儿在转换辅食的时候很可能出现肠套叠。然而成人的肠套叠多半是肠息肉或肿瘤所致，最常见的类型是回结型，也就是说比较细的回肠被息肉或肿瘤牵引着钻去了比较粗的结肠中。凌老先生的情况却是不常见的结结型，也就是结肠钻入结肠，具体就是乙状结肠钻入了相接续的乙状结肠中。它不仅引起了梗阻，导致术前肠道准备不佳，吻合瘘几率大大增加；而且术中肠管扩张，严重影响了术野的显露，压缩了操作空间；再者，套叠本身损失了肠管，也就是让本来很长的乙状结肠变短了，肿瘤切除后两端肠管对接长度不够，导致吻合困难，甚至只能造瘘。

三个人整理了一下思绪，重新规划了手术计划和时间，和麻醉沟通，加强肌松，增加气腹压，争取更大的操作空间。为了保证肠管切除后，远端肠管的血运良好，需要保留肠系膜下动脉的直肠动脉分支，这就需要沿肠系膜下动脉分别把左结肠动脉和乙状结肠的数个动脉分支解剖出来断掉，别说在这种情况下，就是平时条件更好的病人操作起来都是非常有挑战性的。

但三个人的配合相当默契，主刀精准切割绝不多做多余的动作，助手精确显露绝不损伤肠管，镜子稳定清晰给你最佳的视野，没有平时数千小时的训练，很难在如此狭小压迫的空间做出如此漂亮的操作。不知不觉间，血管已分离完毕，裁剪系膜，离断远端肠管，可以说最艰难的第一部分过去了。接下来就是选择吻合还是造瘘，造瘘肯定是最安全的，但想到病人的嘱托，三个人决定尝试一期吻合。吻合需要清理肠道，腹腔镜下很难完成这样的操作，必须开刀，但刀口的长度又是老人家顾忌的。最后我们取了一个折中的方式，切口只比平时取标本时的切口稍长，可容下一只手进腹辅助排空肠管即可。于是接下来便是取左侧经腹直肌切口入腹，寻找阑尾，以阑尾残端为注水口进行术中肠道灌洗，这个过程是漫长的且极其考验术者们的耐心和责任心，因为术中灌洗效果的好坏可能直接决定了术后吻合口瘘是否发生。经历了差不多1小时的冲洗，肠管的排水口终于可以看见是清水缓缓流出来了，6000ml的生理盐水就这样重新清理了一遍大肠。为了避免肛门口可能存在的排空障碍对吻合口的潜在威胁，我们又清理了远端肠管并进行了扩肛。肿瘤切除，近远端吻合，下面的工作对于我们这些“老司机”已是轻车熟路的了，放置引流管，缝合，就这样一台历时5个多小时的手术终于结束了。

术中的几个难点被我们一一攻破：术前肠道准备不佳，可能造瘘，因为术中灌洗没造瘘；术中显露不佳，可能转开腹，没大开，因为技术过硬，硬是拿下；肠套叠造成肠管缩短，可能吻合不上，腹腔镜技术的使用使得我们预先游离出了一段降结肠，肠管绰绰有余，完美！