为什么用钢丝缝线骨科精读

新闻资讯2026-04-17 13:49:18
手是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的多发伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，所以骨科医生掌握常见手外伤的诊治技巧显得尤为重要。
手部的解剖
骨与关节
 
手与腕部一共有27块骨头。其中，腕部拥有八块小骨头，叫做腕骨。腕骨与两块前臂骨头，尺骨与桡骨，共同形成腕关节。构成掌面的五块骨头叫掌骨，掌骨近侧与腕骨相连，五块掌骨远侧分别与相应的手指和拇指相连。手的远端一块块小的骨头又叫指骨，排列构成相应的手指和拇指。
掌指关节(MCP joints)由掌骨与指骨连接构成，是手部的主要关节。当你做弯曲伸直手指和拇指动作的时候，掌指关节的作用就好比合页。
组成每个手指的三块指骨之间构成了两个关节，叫做指间关节（IP joints），其中靠近掌指关节的又叫近侧指间关节（PIP joint），靠近手指末端的则叫远侧指间关节（DIP joint）。而拇指由于只有两块指骨，因此只含有一个指间关节。同样的，当你做弯曲伸直手指和拇指动作的时候，指间关节的工作也类似合页。
手的关节、手指和拇指的两端都覆盖着关节软骨。这种白色的有光泽的物质有着橡胶般的质地。关节软骨的作用包括吸收震荡以及在关节中提供非常光滑的表面以方便活动。基本上，两块骨头表面相互之间有活动，或构成关节的，都存在关节软骨。
韧带和肌腱
韧带是将骨头连接在一起的坚韧的束带组织。手指和拇指关节两侧各有一根重要的韧带，叫侧副韧带。侧副韧带的作用是为了防止各个关节异常的侧向弯曲。
在近侧指间关节（掌指关节和远侧指间关节中间的关节），最坚韧的韧带要数掌板。这个韧带在掌侧连接着近节指骨与中节指骨。随着近侧指间关节伸直，掌侧韧带板也变得绷紧，从而起到防止近侧指间关节过伸的作用。当掌板因病变或损伤松弛时，会出现手指畸形。
使手指关节伸直的肌腱叫伸肌腱。这些伸肌腱开始于前臂骨背侧的肌肉。这些肌肉向手部延伸并最终在经过腕关节之前延续为伸肌腱。当这些肌腱延伸至手指时，形成了伸肌腱帽。扁平的伸肌键帽覆盖着手指的近端并在两侧发出分支连接中远节指骨。
伸肌腱连接中指骨处叫做中央腱束。当伸肌收缩时，伸肌腱被牵拉从而伸直手指。当撕裂等原因导致中央腱束受损时，将出现问题。
肌肉（Muscles）
许多控制手部活动的肌肉起始于肘部或者前臂。他们沿前臂向下延伸跨越腕部或手部。一些肌肉只控制腕部的伸屈活动。另一些肌肉则影响着手指和拇指的运动。其中许多肌肉在手指和拇指做抓握和精细动作的时候起到维持手腕部位置的作用。
大部分控制拇指和小指的小肌肉起于腕骨。这些肌肉相互联系来共同帮助手部进行抓握活动。其中拇指上有两块肌肉来帮助拇指做横跨手掌的动作，这个重要的功能叫拇指对掌。
 
 
源于腕部和手部的最小的肌肉叫做内在肌。内在肌通过在活动中维持手指的位置并保持稳定来帮助手指的精细运动。
神经 
所有手部的神经都来自于肩部：桡神经、正中神经以及尺神经。这些神经传达着来自脑部的电信号来控制手臂、手、手指和拇指的运动。同时这些神经也将感觉的电信号如触觉、痛觉和温觉传导回大脑。

桡神经走形于前臂拇指侧。在桡骨末端，桡神经环绕前臂进而分布于手背。它传导着来自手背拇指到第三指之间区域的感觉。同时桡神经支配着拇指背侧和环指和中指掌指关节附近背侧的感觉。

正中神经在腕部穿行的隧道称为腕管。这根的神经感觉支配区域包括拇指、示指、中指以及一半环指。同时它还分出分支来支配拇指大鱼际肌的运动。大鱼际肌能够带动拇指活动，并且能够使您将大拇指腹与同侧各个指头间相互碰触，这个动作叫对指。

尺神穿行于一个独立的管道里，叫做Guyon管。Guyon管由两块腕骨，即豌豆骨和钩骨，以及附着的韧带共同组成。当尺神经穿过此管，发出神经支配小指以及环指尺侧半感觉。尺神经的分支也支配手掌面的小肌肉来帮助拇指做对掌运动。
分布于手部的神经很容易受损。长期的重复的做腕部和手指的伸屈动作将会对管道里的神经产生刺激和挤压，最终导致手、手指、拇指的疼痛、麻木和无力。
血管
为手部供血的大血管多与神经伴行。桡动脉是为手部供血的最大的动脉，它穿越腕部的前面，靠近拇指。腕部测脉搏的地方即为桡动脉。尺动脉在Guyon管（详见前文）与尺神经伴行。尺动脉和桡动脉吻合成掌浅弓和掌深弓动脉供应手、手指和拇指前方的血供。另外一些动脉则穿越腕背部为手、手指和拇指的背侧供血。 
手部查体
  • 依据手外伤部位进行相应的体检
  • 必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤）
  • 肌腱损伤检查
  • 神经损伤检查
  • 血管损伤检查
肌腱检查：



神经检查
1.  根据神经感觉支配范围查体
2.  根据所支配的肌肉运动查体
手部皮神经分布
手背中央一条线    桡尺神经分两边 
手掌桡侧属正中    尺侧归尺一指半 
尺神经损伤查体

Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。 
Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。
正中神经损伤查体
  • 损伤部位
  • 感觉
  • 运动

桡神经损伤查体
  • 损伤部位
  • 感觉
血管检查
  • Allen’s  test：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。
  • 观察指端血运
手开放性损伤的处理原则
  • 损伤组织的全面判断
  • 彻底清创预防感染
  • 尽可能恢复手部解剖的连续性
  • 妥善的闭合伤口伤
  • 手合理的制动和包扎
  • 伤手早期进行功能锻炼
指甲部损伤
  • 指甲损伤
  • 甲下血肿引流
  • 甲床裂伤缝合术
  • 甲床缺损、撕脱的处理
  • 末节指骨骨折
  • 甲根翘出的复位缝合术
指端损伤
  • 无指骨外露的指端缺损
  • 伴随指骨外露的指端缺损
短缩缝合术

原位缝合
  • 适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫
V-Y推进皮瓣
  • 适应于修复小面积手指远端横行缺损
掌侧皮肤推进皮瓣缝合术
邻指皮瓣：
鱼际皮瓣：

前臂交臂皮瓣术：

腹部皮瓣

皮肤脱套伤

处理原则：
  • 评估损伤程度
  • 原位缝合
  • 反取皮植皮
  • 皮瓣、包埋

行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术

术后10天皮片大部成活

肌腱损伤
肌腱修复的原则
首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:
(1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; 
(2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; 
(3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法; 
(4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。
这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
屈肌腱分区
  • 深肌腱抵止区（Ⅰ区）　从中节指骨中份至深腱抵止点。 
  • 腱鞘区（Ⅱ区）　从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。
  • 手掌区（Ⅲ区）　腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。 
  • 腕管区（Ⅳ区）　九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。 
  • 前臂区（Ⅴ区）　从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。
伸肌腱解剖
  • 伸肌腱止点断裂　多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折 。
  • 伸肌腱中央束断裂　屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。
手术方法
各区修复要求：
关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大。
  • Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可直接吻合, 或行肌腱前移。
  • Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。
  • Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;
  • Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧带作完全或部份切除; 
  • Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。
常用的肌腱吻合方法
Bunnell缝合法：
  • 用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合
  • 此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。
“8”字缝合法
  • 此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱
抽出式钢丝法
  • 选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。
Kessler缝合法
  • 用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。
  • 此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。
改良Kessler方法
在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。

Kleinert缝合法：
  • 用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。
Becker缝合法：
  • 将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。
埋入式缝合法：
  • 用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。
编织方法缝合
  • 一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。
  • 粗细直径不等的肌腱
  • 直径相等的肌腱
屈肌腱寻找方法
  • 1.屈曲手指找远端
  • 2 找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定
  • 3.寻找有腱鞘内有血肿的部位
  • 4 如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出
  • 5 如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到断端后回纳.
伤口延长切口设计
  • 禁止切口垂直跨越手掌及其手指横纹，如原始伤口为上述情况，应在缝合时设计Z字成形皮瓣
术后早期支具保护下功能锻炼


伸肌腱损伤常见的延长切口设计


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