为什么用钢丝缝线骨科精读 ｜ 手术技巧：聚酯缝线Nice结固定横行髌骨骨折！
横行髌骨骨折是临床较多见的关节内骨折，受伤机制分为直接暴力和间接暴力损伤，或二者兼备。该类型骨折由于股四头肌的牵拉，常伴有骨折分离移位。为重建伸膝装置，对于移位的横行髌骨骨折往往需要手术治疗。张力带固定是髌骨骨折最常用治疗方法，但术后常有克氏针移位刺激软组织、钢丝断裂内固定失败等问题，而二次手术取出内固定也给患者带来巨大身心痛苦及经济负担。
所有患者入院后患肢外固定制动，完善术前常规检查，行膝关节X线检查，确定髌骨骨折类型（图1a），评估骨折情况，排除手术禁忌。术前30min给予抗生素预防感染。
所有患者术中取仰卧位，均采用持续硬膜外结合蛛网膜下腔阻滞麻醉。
麻醉成功后，患者取平卧位，取膝前正中入路，逐层切开，暴露骨折断端；0.9%生理盐水冲洗骨折断端，去除关节腔内血凝块、骨屑及骨折断端软组织。用钢丝剪将4枚直径2.0mm克氏针针尾修剪成尖锐状，从骨折断端横截面紧贴髌股关节面往髌骨上极平行打入2枚直径2.0mm克氏针，再沿骨折断端横截面中部平行往髌骨上极打人2枚直径2.0mm克氏针，确保4枚克氏针在断端横截面呈四边形均匀分布（图1b）；由髌骨上极往后退出这4枚克氏针至骨折断端骨质内，以免影响骨折复位。直视下复位骨折，复位巾钳钳夹固定骨折断端，再将这4枚克氏针反向打入髌骨远端骨折部分，建立4条纵行骨隧道。
透视确认骨折复位满意后，拔出紧贴关节面的2枚克氏针，利用硬膜外穿刺针沿骨隧道插入，PDS线经硬 膜外穿刺针穿出骨隧道后去除穿刺针，将1根对折成 双股的5#不可吸收聚酯缝线（Arthrex公司，美国） 依次从这两条骨隧道引出，使得双股缝线在髌骨表面 呈“８”字交叉，拉紧后打Nice结固定。再用1根5#缝线对折形成双股，由硬膜外穿刺针及PDS线经剩余两条骨隧道引出，拉紧后打Nice结捆扎固定骨折（图1c,1d）。术中测试膝关节屈伸活动以确认骨折固定切实无松动，功能恢复良好，再次透视确保骨折复位满意。再缝合修复髌前腱膜、损伤的内外侧关 节囊及髌骨支持带，冲洗切口，逐层缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎
术中注意事项：（1）严格把握髌骨骨折类型；（2）4条骨隧道在骨折横断面呈四边形分布，“8”字 缝线隧道尽量靠近关节面，促使固定力度均匀分散，确保骨折断端均匀加压；（3）术中确保在骨隧道外的264聚酯缝线，均由硬膜外穿刺针及PDS线引导紧贴骨表面走行，避免固定松软无力，确保坚强固定；（4）打第1个结后，拉紧Nice结的两个线头的同时，充分屈伸活动膝关节，测试缝线压力，根据情况加压打结。
术后即行冰敷，静脉滴注抗生素至术后24h，术后1d复查X线片（图1e），术后24h开始指导患者进行股四头肌等长收缩及适量膝关节功能锻炼，术后2周在下肢支具保护下即可扶双拐患肢不负重下地行走。术后2周拆线。术后4周去除护具，开始渐进性 主动屈伸活动，并部分负重行走，定期摄X线片复 查骨折复位固定及愈合情况，待骨折完全愈合后，允 许完全负重下地行走。术后4、8、12、16周门诊复 查X线片，以后每3个月复查一次，随访时记录骨折愈合时间、采用Böstman评分、膝关节活动度评定疗效。观察是否存在骨折移位内固定失效、骨不连、感染、疼痛遗留情况。
所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，手术时间为50~90min，术后发生3例膝关节肿痛，予以对症处理后缓解。所有患者均获随访，随访时间12~18个月。随访期间无创口感染、无骨折固定失效等并发症发生，所有骨折均达临床愈合，愈合时间为8~12 周，平均（10.9±2.1）周。末次随访时髌骨骨折Böstman 功能评分为 （28.3±1.6）分，并根据该评分评定疗效（优秀：30~ 28 分，良好：20~27分，失败：<20分）：所有患者 功能恢复均达到优良级；膝关节活动度（132.3± 4.2）°（图 1f~1h）。
鉴于传统手术方式在治疗髌骨骨折时存在的弊端，张伟等采用带线锚钉“8”字缝合固定髌骨下极骨折，术后膝关节功能恢复佳，临床效果满意。有学者尝试应用不可吸收缝线固定髌骨骨折，但仅通过髌骨表面环扎，骨折在膝关节屈伸活动中存在不稳定性，易发生移位导致固定失败。
本研究使用5#Ethibond聚酯缝线经髌骨纵轴骨隧道，对骨折形成“8”字张力带及环形捆扎双重固定，并结合Nice结加压治疗横行髌骨骨折，具有独特优势。该缝线生物相容性好，有利于骨折塑形和改造，其力学强度可为骨折内固定提供足够的强度支持。术中应用的Nice结是双股、自锁型高张力线结，具有操作简单、张力强大、双触点、不会后移等优点，在生物力学上优于外科结，术后发生断裂的概率也明显低于后者，在单向滑动过程中实现对骨折端的加压。在外界的动态应力下，Nice结能够有效阻止结的延长，从而增强结在骨折愈合过程中的结构稳定及安全性。本组患者中，Nice结 有效维持骨折坚强固定，表现出满意的抗张强度。
术中“8”字张力带由双股5#聚酯纤维缝线穿骨 隧道于髌骨表面打Nice结加压形成，发挥张力带的作用，既可对抗牵张拉力，也可维持骨折断端的对位对线，对抗骨折断端的剪切力，并可以将张力转化为 骨折端的压应力，促进骨折愈合，避免了传统克氏针、钢丝张力带固定的缺点。使用双股5#不可吸收聚酯纤维缝线通过另外2条骨隧道环形捆扎骨折断端，提高了强度冗余，使固定更为牢固。4条隧道在 髌骨横断面呈四边形分布，多平面坚强固定，受力更为均匀，增强了骨折的三维空间稳定性，避免了术后 膝关节屈伸活动时骨折断端因承受复杂载荷发生移位的风险，降低了缝线疲劳、骨质切割、骨折固定松动失败等风险。稳定的固定为术后早期康复训练创造了条件，避免术后膝关节僵硬等功能受损的现象，同时也为骨折愈合提供一个稳定的环境，提高愈合质量。本组所有病例术后12周随访时骨折完全愈合，末次 随访Böstman 评分优良率达100%，临床疗效确切。
综上所述，聚酯缝线联合Nice结治疗横行髌骨 骨折疗效确切，避免了既往内固定方式引起的并发 症，且无需二次手术取内固定，具有良好的临床及影 像学结果
内容来源于中国矫形外科杂志《聚酯缝线Nice结固定横行髌骨骨折》作者：张增辉，韩体超，郭玉坤，周洋洋，张俊，张俊宇，王小龙，尹宗生