华山细胞形态专栏内容将通过系列的病例报道，帮助大家了解细胞形态学检验在临床诊断中的作用。本系列内容由复旦大学附属华山医院检验医学科提供。

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简要病史

患者，男，45岁，半年前外院行右下肢黑色素瘤切除术，一个月后出现精神症状，后因脑积水又于外院行V-P分流术，术后癫痫大发作，意识不清数月。为进一步诊治，以“癫痫、脑积水分流术后”收治我院神经外科。

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脑脊液细胞形态学检查

图1 脑脊液细胞形态学涂片

脑脊液细胞形态学：见大量恶性黑色素瘤增殖浸润，该类细胞胞体大小不一，呈弥漫分布，胞浆量中等，可见大量黑色素颗粒分布其中，其大小、粗细不均，大者如墨滴，小者如尘粒，各细胞中含量相差甚殊。核类圆或椭圆形，偏位。核染色质较细致，核仁大而明显，核内也可见黑色素颗粒。

HBM45

Vim

S-100

图2 脑脊液细胞免疫化学染色涂片

细胞免疫化学染色：CKpan（-）；HBM45（+）；Vim（+）；S-100（部分+）

外院头颅CT： 颅脑V-P分流术后改变，侧脑室内见引流管影，额骨见孔样缺损，幕上脑室扩大，右侧脑室狭窄，左额颞顶颅板下弧形低密度影，各部脑组织形态、密度显示如常，脑池大小形态未见异常，脑沟脑裂无明显增宽，中线结构轻度左移。右侧乳突炎。

脑脊液外观：淡黄色清亮脑脊液约2ml。

制片方法：细胞离心涂片机制片。

脑脊液细胞学意见： （脑脊液）见大量恶性肿瘤细胞增殖浸润，结合细胞形态及免疫化学染色符合恶性黑色素瘤脑脊液播散，请结合临床综合判断。

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诊治经过

患者入院后完善相关相关检查，出现发热，胸部CT示双肺炎症，双侧胸腔积液，双肺膨胀不全，痰培养：铜绿假单胞菌，予以头孢哌酮舒巴坦 3.0 q8h ivgtt，体温正常，期间出现数次癫痫大发作，表现为四肢抽搐，口吐白沫，安定静推及德巴金静滴维持后缓解，予以丙戊酸钠缓释片+左乙拉西坦片+

奥卡西平片口服，癫痫发作频率减少。经我院脑脊液脱落细胞学检查，考虑黑色素瘤脑脊液播散，与家属沟通后决定出院，入当地医院行进一步治疗。

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案例讨论

脑转移癌包括软脑膜肿瘤，远远超过中枢神经系统原发性肿瘤。脑转移最常见的肿瘤是肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。虽然肺癌和乳腺癌在软脑膜肿瘤中最为常见，但在所有常见癌症类型中，黑色素瘤扩散到中枢神经系统的风险系数最高。据研究表明，40-60%黑色素瘤患者在其疾病进展过程中会发生脑转移，尸检更是发现脑转移比率高达80%，提示有很多黑色素瘤患者在生前脑（膜）转移被漏诊。事实上软脑膜癌，包括CNS黑色素瘤诊断临床上诊断极为困难，头颅影像学往往阴性（此例病人也为阴性），诊断金标准只有依赖脑脊液细胞学检查，然而国内大多数医院诊断阳性率很低，往往需要多次送检。

图3 我院改良的双孔脑脊液细胞沉淀收集器

我院经过长期的实践和总结，发明了改良的双孔细胞沉淀收集器（专利号：201921160749.7）运用于细胞玻片离心沉淀法，大大提高了其诊断阳性率，此例病例临床仅送检了脑脊液2ml，单次即发现了脑脊液黑色素瘤，并经细胞免疫组织化学染色进一步证实。几项大型研究报告，黑色素瘤CNS转移一经确诊，其中位生存期约为4个月。

图4 适配双孔脑脊液细胞沉淀收集器的离心涂片机（TP-2）

有不少同仁反映，脑脊液细胞学检出率低，为此我们制作了脑脊液细胞学制片的教学视频，供大家参考。

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案例体会

黑色素瘤具有很高的中枢神经系统转移率，脑脊液细胞学检查是诊断软脑膜转移癌的金标准，经我院改进的脑脊液细胞收集方法，可提高软脑膜肿瘤检出率。

参考文献：

1. Amer, M. H., Al‐Sarraf, M., Baker, L. H., & Vaitkevicius, V. K. (1978). Malignant melanoma and central nervous system metastases. Incidence, diagnosis, treatment and survival. Cancer, 42(2), 660-668.

2. Cohen, J. V., Tawbi, H., Margolin, K. A., Amravadi, R., Bosenberg, M., Brastianos, P. K., ... & Kluger, H. M. (2016). Melanoma central nervous system metastases: current approaches, challenges, and opportunities. Pigment cell & melanoma research, 29(6), 627-642.

病例编写：陈 锟

文章审核：关 明

编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 王明丰