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本文刊于：2022,24(6) : 849-853.

       目的    比较5种不同类型可视喉镜在模拟困难气道患者中的运用效果。方法    选择2021年5月至2021年9月南京医科大学附属南京医院需气管内插管的575例择期手术患者，采用随机数字表法将患者分为5组[UE可视喉镜组(U组)、GlideScope可视喉镜组(G组)、C-MAC可视喉镜组(C组)、Airtraq可视喉镜组(A组)、A.P.Advance可视喉镜组(AP组)]，每组115例，均通过佩戴颈托模拟困难气道。主要观察指标为首次气管内插管成功率。次要观察指标包括总体成功率、喉镜暴露视野、插管时间、操作者主观评分、失败的原因、不良事件和插管的并发症。结果    佩戴颈托后患者张口度从(46±6)mm减少到(24±4)mm(P<0.05)；五组患者首次气管内插管成功率分别为96%(U组)、92%(C组)、86%(G组)、85%(A组)和60%(AP组)，差异有统计学意义(P<0.05)；与AP组、G组相比，U组、C组软组织损伤或出血发生率较低(P<0.05)；五种可视喉镜在总体成功率、喉镜视野暴露、插管时间、操作者主观评分方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。各组插管并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论    在575例颈部活动受限和张口受限的模拟困难气道患者中，五种可视喉镜使用效果存在显著差异。其中，UE可视喉镜具有最高的首次插管成功率和最低的组织创伤率，C-MAC可视喉镜、GlideScope可视喉镜和Airtraq可视喉镜在性能上紧随其后，而A.P.Advance可视喉镜效果最差。

       在人体模型、尸体及正常气道的患者中进行的多项研究表明，与传统的Macintosh喉镜相比，可视喉镜在预测、模拟或真正的困难气道患者中，视野更好，插管成功率更高，降低了与麻醉相关的发病率和死亡率^[1,2,3]。然而，不同可视喉镜在镜片形状、摄像机位置、视频屏幕、气管导管引导通道的集成以及单次使用与多次使用的设计方面有所不同^[4,5,6]，缺乏较大样本的随机试验来比较不同类型的可视喉镜在困难气道患者中的临床运用效果。由于真正的困难气道患者很少见，通常通过给患者佩戴颈托，限制颈部活动度及张口度，制造可逆地困难气管内插管来评估用于困难气道处理设备的性能^[7]。因此，笔者在佩戴颈托模拟困难气道的患者中进行一项前瞻性随机对照单中心试验，比较五种不同类型可视喉镜的临床运用效果。

1.1　一般资料    选择2021年5月至2021年9月南京医科大学附属南京医院收治的575例需要气管内插管的择期手术患者，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄≥18岁。排除标准：(1)具有误吸危险的患者；(2)已知或可疑的困难气道患者，满足下列条件之一：①BMI>35 kg/m2；②Mallampatti分级>Ⅱ级；③甲颏间距离<6 cm；④张口度<3.0 cm；(3)已知的困难面罩通气、喉镜暴露以及既往清醒气管内插管病史。本研究征得中国注册临床试验伦理委员会(ChiECRCT20210119)同意，患者或家属签署知情同意书。

1.2　研究设备与分组    研究设备包括三个未带引导通道的可视喉镜和两个带引导通道的可视喉镜。未带引导通道的可视喉镜包括：配有D型镜片和管芯的C-MAC可视喉镜(Karl Storz公司，德国)；配有3号镜片和管芯的GlideScope可视喉镜(Verathon Inc公司，美国)；配有3号镜片和管芯的UE可视喉镜(优亿公司，中国)。具有引导通道的可视喉镜包括：Airtraq可视喉镜(Prodol Meditec公司，西班牙)，男性选择3号，女性选择2号；配有困难气道镜片的A.P.Advance可视喉镜(Venner Medical公司，新加坡)。使用密封不透明信封，通过计算机生成的随机数字将患者分为5组：UE可视喉镜组(U组)、GlideScope可视喉镜组(G组)、C-MAC可视喉镜组(C组)、Airtraq可视喉镜组(A组)、A.P.Advance可视喉镜组(AP组)。

1.3　麻醉方法    患者入室后采用常规监测、肌松监测、脑电双频指数(bispectralindex，BIS)监测、呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide，ETCO2)监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。面罩辅助通气，当肌松监测四个成串刺激(TOF)值为0、BIS监测值在40~60时，由同一经验丰富的麻醉医生进行气管内插管。男性选择ID 7.5 mm的气管导管，女性选择ID 7.0 mm的气管导管。依据患者的解剖特征和颈托(Laerdal，哥本哈根，丹麦)的使用说明，调整颈托的大小。允许使用可视喉镜进行两次插管尝试。该研究在完成气管内插管、两次插管失败或气道损伤、可视喉镜技术失败或氧饱和度降低至<90%时终止。当患者气道处理遇到困难时，按照2015英国困难气道学会未预料困难气道患者处理指南进行处理^[8]。

1.4　观察指标    记录患者的年龄、BMI和甲颏间距离、颈托佩戴前和佩戴后的张口度；主要观察指标是首次气管内插管成功率。插管成功定义为喉镜置入口腔内180 s内完成气管内插管并通过ETCO2监测确认。次要观察指标包括：气管内插管总体成功率、Cormack-Lehane(C-L)声门暴露分级[(C-L1级：可窥见声门的大部；C-L2级：仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨；C-L3级：不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌；C-L4级：不能窥见喉的任何部分)]、声门暴露百分比(percentage of glottic opening，POGO)分数^[9]、气管插管失败原因、不良事件及并发症；记录完成气管内插管(可视喉镜进入口腔至气管导管置入相应深度并通过ETCO2监测来证实导管在气管内)、声门暴露(可视喉镜进入口腔至准备置入气管导管)、置入气管导管(开始置入气管导管至气管导管置入相应深度并通过ETCO2监测来证实导管在气管内)分别所用时间；记录操作者主观评价[麻醉医师在主观上依据喉镜进入口腔的难易程度、视野的质量以及置入气管导管容易程度对设备进行分级(优/好/一般/差)]。

1.5　样本量的计算    成功率0.9为处理困难气道设备临床可接受的下限^[10]。因此，对每个单个可视喉镜的主要假设是，首次尝试成功率的95%可信区间下限至少为0.9。依据以上标准，每组所需样本数量为107个，限定α值为0.05，检验效能1-β＝0.80。考虑到数据的丢失和病例的脱落，选择每组患者115例(总共575例患者)。

1.6　统计学处理    采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。采用矩法进行正态分布检验，Bartlett法检验方差齐性。正态分布、方差齐的计量资料如甲颏间距离、张口度等以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布或方差不齐的计量资料采用中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示，组间比较采用H检验。ASA分级、性别等计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　一般情况    5组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、甲颏间距离、佩戴颈托前和佩戴后的张口度差异均无统计学意义(均P>0.05)。与佩戴颈托前的张口度比较，各组患者佩戴颈托后的张口度明显减小(均P<0.05)。所有患者佩戴颈托后张口度从[(46±6)mm]减少到[(24±4)mm](P<0.05)。见表1。

2.2　首次气管内插管成功率    5种可视喉镜的首次气管内插管成功率分别为96%(U组)、92%(C组)、86%(G组)、85%(A组)和60%(AP组)，差异有统计学意义(P<0.05)。与其他组相比，AP组的首次气管内插管成功率明显更低(P<0.05)；与U组相比，G组、A组的首次插管成功率明显更低(P<0.05)，U组与C组首次插管成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3　气管内插管失败原因    未带引导通道的U组、G组、C组可视喉镜失败的原因：21例置入气管导管困难，7例声门暴露困难；带有引导通道的A组、AP组可视喉镜失败的原因：22例置入气管导管困难，37例声门暴露困难，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4　喉镜暴露的比较    与其他组相比，AP组POGO分数最差(P<0.05)，AP组C-L分级最差(P<0.05)。见表2。

2.5　气管内插管总体成功率    与其他组相比，AP组总体成功率明显更低(P<0.05)。见表2。

2.6　操作者主观评价    与A组和AP组相比，U组、C组喉镜置入主观评价更好(P<0.05)。与其他组相比，AP组喉镜暴露视野主观评价最差(P<0.05)。与AP组相比，U组和A组置管主观评价较好(P<0.05)；与G组相比，A组置管主观评价较好(P<0.05)。见表3。

2.7　气管插管时间    与A组和AP组相比，U组、C组暴露声门所用时间更短(P<0.05)。与A组相比，其他类型的喉镜置管所用时间较长(P<0.05)。与AP组相比，其他类型的喉镜完成气管内插管总时间较短(P<0.05)；与U组相比，G组、A组、C组所用时间较长(P<0.05)。见表3。

2.8　不良事件    最常见的不良事件是软组织损伤或出血，与AP组、G组相比，U组、C组软组织损伤或出血发生率较低(P<0.05)。5组食管内插管发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.9　气管内插管的并发症    五组在声音嘶哑(11%~20%)、咽痛(12%~18%)、吞咽困难(3%~7%)或术后恶心和呕吐(10%~13%)等并发症方面，差异无统计学意义(P>0.05)。即使患者未知所使用设备，A.P.Advance可视喉镜组选择再次参加研究的患者(82%)少于其他可视喉镜组(93%~98%)(P<0.05)。

       本研究结果显示不带引导通道的可视喉镜首次气管内插管成功率较高，主要原因为其镜片体积通常较小，易于置入口腔，气管导管的置管空间较大便于调整方向，提高插管成功率。相比之下，体积较大的带有引导通道的可视喉镜则依赖于喉镜在声门开口前方的完美定位，有时难以调整到位，而且镜片的形状、曲率和摄像机的位置也影响设备的性能。例如，A.P.Advance可视喉镜屏幕的大部分显示的是喉镜尖端的塑料部分，而不是相关的气道解剖结构，这可能是其插管成功率最低的原因。

       既往研究表明，可视喉镜的首次插管成功率分别为88%~93%(C-MAC)^[10]、100%(GlideScope、Airtraq)^[6,11]和96%(UE)^[12]。对具有困难气道危险因素的患者，使用C-MAC可视喉镜、GlideScope可视喉镜和UE可视喉镜的总体成功率>90%^[6,10,11,12]。但由于临床环境的异质性、困难气道类型不同(预测的、模拟的、真正的困难气道)以及气道处理经验水平的不同，很难对这些可视喉镜进行直接比较。因此，本研究纳入五种可视喉镜，比较他们在困难气道中的运用效果。2016年的一项meta分析显示，与Macintosh喉镜相比，Airtraq可视喉镜可以降低插管失败的风险，而C-MAC、GlideScope比较差异无统计学意义^[13]。本研究结果与其不一致，主要在于本研究纳入对象除颈部活动受限外张口度也减小。由此说明可视喉镜的性能取决于困难气道的确切情况，并且最佳的可视喉镜对于各种类型的困难气道可能有所不同。

       本研究中未带引导通道可视喉镜气管内插管失败通常是由于看得见声门但无法置入气管导管所造成。尽管操作者主观评价中54%的患者声门暴露被评为"优"，而置入气管导管的过程仅37%被评为"优"，这表明可视喉镜虽然改善声门暴露提高插管成功率，但如何在看得见声门的情况下置入气管导管是可视喉镜运用过程中亟须解决的关键问题^[14]。在直接喉镜插管中，需要对齐口咽曲线和咽喉气管曲线以充分暴露声门。而在可视喉镜插管中，不需要对齐这些曲线，所以可能会出现看得见声门而无法置入气管导管的情况。对于使用未带引导通道的可视喉镜进行插管，需要依据镜片的曲度来塑造管芯的弯曲度，提高置入导管的成功率。带有引导通道的可视喉镜获得声门最佳视野需要的时间更长。但是，一旦镜片位置最优化，Airtraq可视喉镜气管插管最快，这与之前的研究一致^[15]。

       本研究是通过患者佩戴颈托创建可逆困难气道来开展的，颈托均匀地抑制颈部活动并限制张口度，提供标准化和可重复的气道研究条件，这些条件是造成困难气道的重要原因。相比之下，尚未研究其他因素(例如肥胖症)引起的困难气道，而可视喉镜的性能可能会因困难气道的类型不同而有所不同^[11,16]。值得肯定的是，可视喉镜在插管成功率、声门视野暴露方面均优于传统Macintosh喉镜^[17]。

       综上所述，在颈部活动受限和张口受限的患者中，五种可视喉镜使用效果存在显著差异。其中，UE可视喉镜具有最高的首次插管成功率和最低的组织创伤率，C-MAC可视喉镜、GlideScope可视喉镜和Airtraq可视喉镜在性能上紧随其后，而A.P.Advance可视喉镜效果最差。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）