粪便常规仪器怎么用一场“大追踪”！引起嗜酸性粒细胞增高的真正原因是……
9月7日临检班，在审核血常规结果时，发现10号标本嗜酸性粒细胞比率高达22.9%，如图1。
图1，血常规结果
调取其DIFF散点图，如图2。
图2，WDF散点
仪器数值及散点图形均提示嗜酸性粒细胞增多，查看Q-Flag无红色框框。很大可能是个真性的嗜酸性粒细胞增多。由于复检规则及看过嗜酸性粒细胞假性增多的案例，仪器的真假数值还需显微镜下确认。
行推片染色镜检，如图3，发现嗜酸性粒细胞增多，手工分类计数达 26%，镜下所见：中性粒细胞 39%，淋巴细胞 28%，单核细胞 7%，嗜酸性粒细胞 26%，结论：嗜酸性粒细胞增多，请排除寄生虫、过敏等因素。
（说明：此次染色时间过长，颜色偏深，导致嗜酸性粒细胞颗粒不呈典型的橘黄色，而是偏向于紫黑色，由于该颗粒并不附着于核上，故与嗜碱性粒细胞容易区分开来。有些形态学比赛会出现此不典型嗜酸性粒细胞，经验丰富的形态学老师相信可一眼认出。）
低倍镜下
显微镜电脑拍摄，低倍镜下
图3，高倍镜下
查看患者信息：男，68岁，临床诊断：高血压病3级（极高危）。
结合血常规结果、患者年龄、临床诊断、仪器散点，镜下细胞形态等因素，可以排除慢性髓细胞白血病，BCR-ABL1阳性（CML，BCR-ABL1+）、慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特指型（NOS）。
1、CML，BCR-ABL1+：可见于各年龄组，以 20~50岁多见，90%以上患者白血病细胞中特征性的Ph染色体及其分子标志物BCR-ABL1融合基因。白细胞显著增高，程度不一，可达（12~1000）×109/L，中位数约 100×109/L，分类可见各阶段粒细胞，慢性期以中性中、晚幼粒细胞增多为主，原始细胞常＜2%，常伴嗜碱性粒细胞和（或）嗜酸性粒细胞增多，单核细胞也可增多，但比例一般＜3%。[1]
该患者白细胞总数正常，镜下形态以分叶核粒细胞居多，故暂可排除CML。
2、NOS：是一种极为罕见的嗜酸性前体细胞克隆性增生，导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤。本病可见于任何年龄，但以中、青年为多，男性多于女性，白细胞明显增高，可达（50~200）×109/L，以嗜酸性粒细胞为主，可达 20%~90%，绝对值≥ 1.5×109/L，分类以成熟型嗜酸性粒细胞为主，可有少量嗜酸性中幼或早幼粒细胞。
嗜酸性粒细胞有不同程度的形态异常，常表现为细胞大小不一，嗜酸颗粒少而粗大，分布不均，胞质中有空泡，核分叶过多或不分叶等。原始细胞一般不增多。常有贫血及血小板减少。[2]
该患者年龄为老年，本案例嗜酸性粒细胞虽染色不佳，但细胞大小较为均一且未见空泡，故暂可排除NOS。
镜下分类与仪器结果基本吻合，审核结果后，自己还是略有一丝疑惑，到底会是什么疾病呢？于是，前往临检窗口调取粪便全自动分析仪结果、镜下图形。如图4，均为正常。
（说明：图形中黄色小框提示为脂肪球。不同的有形成分，仪器会有不同的颜色小框提示。）
图4
由于担心仪器并未检出虫卵，自己再将粪便分析仪镜下所拍摄的每一张图形进行查看、调焦（类似我们显微镜的细调螺旋），也未发现虫卵踪迹。询问窗口同事，得知标本已被医疗垃圾收取人员收走，自己也没办法进行复检涂片。
既然没有找到寄生虫卵，那会不会是过敏呢？这么高的嗜酸性粒细胞比率，患者一定有症状的吧。
马上与临床医生进行沟通，患者是否有皮肤潮红、过敏、或输液后过敏等皮肤症状？临床表示否定。
猜想相继被否定，线索也逐个被切断，这么高的嗜酸一定是有问题的！可我却找不到一点头绪，真相到底在哪……
想起之前的案例分析，既要注重局部的变化，也要放眼全局综合分析。于是开始收集、查阅患者所有检查及病历、医嘱汇总。
1、患者老年男性，起病缓，病程短，因眩晕1月入院。既往史：高血压病史 10年，最高血压 180/100mmHg，未规律监测血压及抗高血压治疗。2020年7月在外院诊断：肝占位性病变、肝炎后肝硬化、慢性乙型肝炎病毒、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、单纯性肾囊肿。
2、患者缘于5天前出现眩晕，呈阵发性，与位置改变无关，偶有头痛，无手颤抖，肢体乏力，进行性加重，左侧尤明显，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、呼吸困难，无腹痛、腹胀。精神、食欲、睡眠好，无烦躁，睡眠障碍，无畏寒、发热，小便正常，便秘。
3、体格检查：体温 36.4℃，脉搏 85次/分，呼吸 18次/分，血压 138/80mmHg。神志清楚，计算力、定向力、理解力正常，眼球活动自如，无眼震，口角无歪斜，伸舌居中，鼻唇沟无变浅，颈软，无抵抗，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音正常，肢体肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
CT所示：头颅CT平扫未见异常；考虑右肺中叶及左肺上叶少许感染；肝右叶占位性病变。
尿常规：正常。
凝血五项：D-D二聚体升高。
甲状腺功能三项：正常。肌钙蛋白T：稍微升高。
乙肝六项：1、4、5阳性，前S1阳性。
乙肝病毒DNA：正常。
生化结果：ALT 46U/L，AST 42U/L，TBA 19.4umol/L，LDH 276U/L，HBDH 196U/L，血糖（随机）7.38mmol/L，LDL-C 3.93mmol/L，APOB 1.23g/L，LP（a）536mg/L，HCY 16.14umol/L。
进入医生工作站，查询患者医嘱，如图5，有两个药物引起了自己的注意：磷酸川穹嗪、苯磺酸氨氯地平片。另外两个药物：恩替卡韦为抗病毒药物，盐酸倍他司汀用于脑血管疾病，如脑梗塞、脑供血不足等。
图5
磷酸川穹嗪：心血管疾病，如高血压等；呼吸系统疾病，如肺心病等；改善缺血性脑血管病，如脑供血不足等；其它，如眩晕症，慢性肾功能衰竭等。
苯磺酸氨氯地平片：高血压；冠心病，如慢性稳定性心绞痛。
磷酸川穹嗪：偶见胃部不适、口干、嗜睡等。偶可见过敏反应。
苯磺酸氨氯地平片：在安慰剂对照的临床治疗高血压或心绞痛的试验中，最常见的副作用是头痛、水肿、疲劳、嗜睡、恶心、腹痛、潮红、心悸和眩晕。过敏反应罕见，包括瘙痒症、皮疹、血管源性水肿和多形红斑。
同时，翻阅案例文献，发现一篇《一例由药物引起嗜酸性粒细胞增高的困惑》中的药物：美洛西林钠，其说明书提及了不良反应：少数病例可出现血清氨基转移酶、碱性磷酸酶升高及嗜酸性粒细胞一过性增多。
莫非这次自己也遇到了药物引起的嗜酸性粒细胞增高？鉴于磷酸川穹嗪和苯磺酸氨氯地平片为普通常用的药物，过敏反应一般较少发生，但也不能排除患者有个体因素。
而同事怀疑生化结果中的总胆汁酸（TBA）升高或许是突破口，可能有肝吸虫卵，由于肝吸虫寄生于肝胆管，其导致的胆管堵塞，使得胆汁分泌减少，血清中的TBA升高。
到底是药物还是虫卵呢？联系临床医生告知，患者只要再做一个大便常规，排除虫卵，有可能要考虑药物因素。
临床采纳建议，隔日开出医嘱。神奇的是，这一次，粪便自动分析仪依旧是正常结果，如图6。
图6
但这一次，自己告诉窗口同事，此患者的标本需镜检排除，吸取混匀后的标本，滴加10%KOH溶液，搜寻了一些时间，同事果然找到了肝吸虫卵！如图7。
图7
（说明：镜检找卵壳厚的虫卵时，记得是卵壳厚的，推荐使用滴加10%KOH溶液，去“味”除杂质，轻松显虫卵。具体可参考文章《杂质太多不好辨认？教你一招轻松显虫卵！》）
至此，患者嗜酸性粒细胞比率高达 22.9%的真相终于水落石头，原来是肝吸虫卵在捣乱！
1、该患者的虫卵排出量非常少，以致于粪便全自动仪器两次均未检出。也说明了，在目前自动化高度普及的实验室，手工的显微镜镜检仍然是“金标准”。
2、回顾分析：患者曾于5月1日住院，当时生化TBA 21.8umol/L，嗜酸性粒细胞比率 6.2%，到9月7日时生化TBA 19.4umol/L，嗜酸性粒细胞比率 22.9%，猜测患者5月份就已经感染了肝吸虫，只是处于一种潜伏似的感染，虫卵排出量一直非常少，粪便自动分析仪未检见，但血象、生化结果却反映出了问题。
3、事后想想，如果这一次患者的血常规嗜酸性粒细胞增高幅度不这么剧烈，我们是不是又会再一次放走虫卵？在审核报告时，对于有疑问的结果，一定要深究，并结合患者其它检查、医嘱等，综合分析，从多个维度尽可能的全面的还原事情的真相。
4、检验与临床沟通的重要性：由于检验人员面对的只是一份标本，看不到患者体貌特征、临床症状等，面对有异常结果的报告，需及时向临床咨询，并学会从临床的角度出发，进行分析问题，或许这就是临床思维吧。
5、除了生化的TBA是细节之外，病历中记载的信息：便秘，也是一个非常非常微小的细节。由于患者便秘，虫卵无法排出，致使重复感染，进而导致本次的嗜酸性粒细胞如此之高。
6、本案例嗜酸性粒细胞增高不考虑某些内分泌疾病原因在于，该患者辅助检查中甲状腺功能正常。
7、本案例中患者嗜酸性粒细胞增高不考虑药物因素引起：患者所使用的两种药物虽可导致过敏，但概率为偶见或罕见，且通过与临床医生沟通排除了患者过敏症状。
大胆猜想，小心求证，既要注重局部指标的变化，也要放眼全局综合分析，做好一个检验师应尽职责。
[1]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:295-296
[2]夏薇,陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:302