手术是结直肠癌不可或缺的治疗方式。对具备可切除性的结直肠肿瘤患者，除少部分符合内镜下切除和局部切除指征外，均需行包括肠段切除的根治性手术。近年来，通过多学科团队对结直肠肿瘤患者进行全面地评估，制定并开展个体化的综合治疗方案，既降低了肿瘤术后局部复发率，又提高了低位直肠肿瘤手术的保肛率［1］。然而，低位和超低位直肠癌根治手术在保留肛门的同时，吻合口漏的风险并未随之减少。

近年来，机械吻合技术逐渐趋于成熟，是结直肠手术消化道重建的主要操作手段。腹腔镜下的机械吻合可简化腹腔镜结直肠外科手术消化道重建的操作，是腹腔镜结直肠手术的首选吻合方式。临床所常用的结直肠外科手术中的机械吻合装置包括线状切割吻合器和管状吻合器等，其中最常应用于腹腔镜直肠前切除术（Dixon手术）的腔内吻合器为管状切割吻合器。随着吻合器械的更新迭代，在原有手动管型吻合器的基础上，更为稳定而可靠的电动管型吻合器应运而生。目前，关于电动管型吻合器在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用尚鲜有报道，本研究回顾性总结北京协和医院在腹腔镜结直肠肿瘤手术中应用电动管型吻合器的临床资料，旨在探究电动管型吻合器术中使用的安全性和有效性。

●资料与方法●

1. 研究对象：采用描述性病例系列研究方法。收集2021 年 8 月 2—16日，北京协和医院基本外科结直肠专业组收治的11例结直肠肿瘤患者为研究对象；排除局部或全身严重感染者以及急腹症（包括肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔）和全身性基础疾病尚未获控制、或处于不稳定状态、体质较差者。男性 8例，女性 3例；年龄 41~85（平均数 65.3）岁。合并冠状动脉粥样硬化型心脏病、心脏搭桥术后1例，合并声带癌1例，合并肺癌 1例。其中 1例直肠癌患者行术前新辅助放化疗，包括总剂量 50 Gy/25 次的盆腔放疗，3 个疗程卡培他滨单药（CAP 方案）或奥沙利铂联合卡培他滨的双药方案（XELOX方案）化疗。患者完成新辅助放化疗后 8~10周行手术治疗。

本组 7例行腹腔镜直肠癌根治术（Dixon术），其中 2例直肠癌，1例直肠胃肠间质瘤，4例直肠乙状结肠交界处肿瘤；3 例乙状结肠癌均行腹腔镜乙状结肠癌根治术；1例直肠癌行腹腔镜 Dixon 术+保护性回肠造口术；术中均采用国产IntoCare电动吻合器进行消化道重建。本研究经中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审查（审批号：B459）。患者均获知情同意，且签署知情同意书。

3.电动吻合器故障处理方法：如电动吻合器在击发过程中出现故障，此时因组织已完成充分压榨，如强行退出并重新操作存在较大风险。为避免紧急状态下因器械失控对患者造成不良影响，本中心模仿器械击发故障采用手动柄操作吻合器，成功完成手动吻合 1 例。在电动吻合器准备击发时，取下电动手柄，使用手动工具顺时针转动至转紧，此时器械完成切割及成钉。逆时针旋转手动杆至转紧完成退刀。此时，将安全开关由 Safety Off推至 Safety On位置，再次逆时针旋转手动杆 3~5圈，松开蘑菇头，退出吻合器。

4.统计学方法：统 计 分 析 均 采 用 SPSS 25.0。正态分布的连续变量表示为 x ±s，分类变量表示为例（%）。

●结 果●

1.手术相关情况：11例患者均顺利完成腹腔镜结直肠手术。术中根据肠腔口径的大小选择不同规格的 IntoCare 电动吻合器。其中，使用 29 mm 圆形吻合器 7 把，25 mm 圆形吻合器 4把；手术时间（80.5±11.2）min。

2.术后并发症与肠道功能恢复情况：全组患者后首次排气时间为（2.4±0.8）d；均于术后第 1天起恢复少量流食；术后排粪时间为 2~4 d。无吻合口出血、吻合口漏、切口感染和泌尿系感染以及尿潴留发生，无造口相关并发症。引流管于术后 6~10 d顺利拔除。1例患者因有冠脉搭桥史，术后发生心肌梗死，并继发肺部感染，入 ICU 治疗后好转，转回普通病房，最终康复出院。全组患者术后住院时间（10.0±6.1）d。

●讨 论●

吻合器的出现与推广，使得胃肠吻合技术提升到了全新的阶段。而随着吻合技术的日益变革，结直肠外科的消化道重建技术也在争论中创新，在实践中发展，新方法和新技术随之也在不断涌现。相较于手工吻合，器械吻合具备操作简便、术后肠道功能恢复快等优势，保证了结直肠手术吻合过程中的一致性和安全性，已经成为了结直肠手术的首选吻合方式。

尽管具备上述诸多优点，器械吻合受限于吻合钉与肠道组织相互作用等因素影响，术后吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症依然成为困扰结直肠外科学界的棘手问题［2⁃3］。其中，吻合口漏由于可造成腹膜炎、败血症等严重后果，常被认为是结直肠手术最凶险的并发症，且并未因器械吻合的应用而得到根本改善。吻合过程中，压榨用力均匀、压榨时间及强度合适，被视为建立安全吻合口、减少吻合口漏和吻合口出血等吻合口相关并发症的重要因素［4］。基于此，吻合器电动化应运而生［3，5］。

电动吻合器操作更稳固，采用传统的握持方式，在使用过程中均匀施力，减少组织牵拉抖动；同时，在操作过程中全程智能化程序控制，闭合、击发、打开为全电动操作。更为重要的是，一些新式电动吻合器可以根据组织自动判定合理的压榨强度，规范压榨时间，击发完成后自动打开到最适宜退出的高度，方便退出的同时减少了对新吻合口的剐蹭。而更为精准的成钉，也在一定程度上减少了吻合口漏发生的风险。目前在国际上，越来越多的研究证实，相较于传统吻合口，电动环形吻合器拥有更高质量的吻合口。例如，Kimura 和Terashita［6］在体外研究中发现，在肠道重建中应用电动吻合技术吻合钉更易成形，拥有更安全、质量更高的吻合口。Sherwinter等［7］则证实，在经自然腔道内镜手术（translumenalendoscopic surgery，NOTES）中应用电动吻合器，可以实现更为迅速且可靠的吻合，并且吻合口可以承受更高的腔内压。本研究中应用 IntoCare电动管型吻合器，所有患者术后均未发生吻合口出血、吻合口漏或吻合口狭窄等并发症，患者术后排气、排粪功能良好，肠道功能恢复快，体现出电动吻合器安全、稳定等优势，可以大大减少吻合口相关并发症的发生，并加速结直肠肿瘤患者的术后康复。

本研究尚存在如下一些不足：（1）纳入病例样本较少，且未设置对照组；（2）本研究为单中心回顾性研究，中位随访时间尚短；（3）评价电动吻合器对患者术后康复影响时，可以同时评价患者直肠控粪功能恢复。

综上所述，电动管形吻合器具有吻合口相关并发症发生率低，患者术后肠道功能恢复快等优势，具有良好应用前景。由于目前关于电动管型吻合器在腹腔镜结直肠肿瘤外科中相关应用数据尚较为缺乏，其进一步的应用价值尚需通过大规模多中心前瞻性临床研究予以证实。

●术 者 介 绍●

林国乐

北京协和医院基本外科结直肠专业组主任医师、教授，博士生导师

中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员及TEM学组副组长

中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会委员、结直肠外科医师委员会中青年副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门内镜微创外科专业委员会及TaTME专业委员会副主任委员

北京癌症防治学会直肠癌新辅助治疗专业委员会主任委员

《中国现代手术学杂志》《中华胃肠外科杂志》编委

《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委

《中华临床医师杂志（电子版）》《中国全科医学》杂志社审稿专家

先后在国内外专业期刊发表论著50余篇（其中SCI 12篇）

●杂 志 介 绍●

《中华胃肠外科杂志》是目前国内唯一的胃肠外科专业性学术期刊，有着很高的影响力。《中华胃肠外科杂志》 「医路有伴」合作专区 《胃肠新视野》2021年第十二期视频专栏推出北京协和医院林国乐教授团队的电动管型吻合器在腹腔镜结直肠肿瘤手术中的应用，敬请关注！