致桡动脉闭塞的因素

在不同的研究中桡动脉闭塞发生率迥异。

桡动脉闭塞与多种因素有关，包括患者自身因素和围手术期因素。

患者自身因素主要有高龄、女性 、低体重指数 、吸烟、桡动脉细小、既往桡动脉手术史以及合并糖尿病等；而围手术期因素则包括大外径鞘管、操作时间长、冠状动脉介入治疗、术中肝素使用量少、压迫止血时阻断血流和压迫时间长等。

除患者自身因素及围手术期因素之外，判断桡动脉闭塞的方法不同也是导致各研究桡动脉闭塞率差异较大的重要原因之一，有的研究采用触摸桡动脉搏动的方式，有的采用血氧测定体积描记法，还有的采用超声检查。

桡动脉闭塞介入再开通方法

有文献报道桡动脉闭塞后，通过血管内介入的方式可以再次开通闭塞的桡动脉。手术方式主要分为正向开通和逆向开通两种。

常见的手术入路有股动脉、肱动脉及远端桡动脉等（图1）。

（一）正向开通技术

在正向开通技术中，常用的入路是肱动脉远端，该部位距离桡动脉闭塞段距离较近，便于操作，而且还能同时处理桡动脉和尺动脉病变。

但该路径也存在一定的局限性：

1.容易出现穿刺血管相关并发症，如出血和血肿等；

2.局部压迫止血时，影响开通后桡动脉的血流，可能导致开通后血管再次闭塞；

3.正向开通闭塞病变时，如果出现桡动脉夹层，容易形成严重并发症；

4.该方法的用途单一，仅可用于开通闭塞桡动脉，无法经该路径进行后续的冠状动脉介入诊疗。

正向开通技术的另一个入路是股动脉。有学者将JR4.0造影导管送至肱动脉段，造影明确桡动脉闭塞部位，更换JR4.0指引导管，应用Pilot导丝正向通过桡动脉闭塞处到达掌深弓，微导管造影后采用直径2.0及2.5mm外周球囊依次扩张闭塞段。

（二）逆向开通技术

在采用正向开通技术时，如果闭塞段较硬前向导丝无法通过时，可以采用导丝经尺动脉和掌深弓到达闭塞远端进行逆向操作，或者再次穿刺远端桡动脉，采用正向和逆向导丝“会师 ”技术开通闭塞病变。

近年来，在逆向开通技术中，越来越多的学者尝试经远端桡动脉入路逆向开通闭塞桡动脉。与其他入路比较，该方法具有成功率高、并发症少的优点，开通血管后可以继续进行冠状动脉介入诊疗。

常见的并发症是球囊扩张时患者前臂疼痛，其次是夹层和血肿。早在2007年，Pancholy通过穿刺远端桡动脉尝试开通14例患者闭塞的桡动脉，成功开通12例。其后，陆续有个案报道和病例系列研究报道了成功的经验。

（三）经远端桡动脉逆向开通闭塞桡动脉的操作过程

根据文献报道及蔡高军等临床实践，将操作过程概括如下：

1.患者平卧在数字减影血管成像（digitalsubtractionangiography，DSA）检查床上，双手轻握拳，“虎口”朝上，左手放在下腹部靠近右侧腹股沟区域，右手放置在身体右侧。

2.消毒及2%利多卡因局部浸润麻醉后，术者左手触及远端桡动脉搏动，右手持20G穿刺套管针（Terumo  Radiofocus），与皮肤呈30°穿刺鼻烟窝区远端桡动脉。

3.见回血后，继续将针头插入少许，然后拔出针芯，缓慢回撤套管，当出现搏动性血液时停止回撤；透视下，经套管无阻力送入穿刺套装中0.025英寸（1英寸=0.0254m）超滑导丝少许，沿导丝将套管送到底部起稳定套管的作用，退出导丝后经套管注入少许造影剂，确定闭塞端及侧支循环情况；沿超滑导丝将6Fr桡动脉鞘送至闭塞段附近，经鞘管给予3000U肝素和200μg硝酸甘油。

4.注意

（1）急性或亚急性闭塞病变

对于急性或亚急性闭塞病变，首先可以尝试抽吸血栓的方式。

超滑导丝通过急性闭塞段，保留导丝在血管内，在负压状态下撤出穿刺鞘，反复抽吸尽量将血栓吸出。

薄壁鞘与普通鞘比较，在同样外径下内腔更大，在抽吸过程中有一定优势。如果通过鞘管抽吸不成功，可以考虑采用指引导管进行抽吸，或者采用球囊进行血管成形术。

（2）慢性完全闭塞病变

对于慢性完全闭塞病变，可尝试使用冠状动脉介入导丝（RunthroughNS、BMW、Pilot  50、FilderXT等），如果阻力明显，可以采用Knuckle导丝技术操控导丝通过病变。

一旦导丝通过闭塞段到达肱动脉，可以回撤导丝进入尺动脉进行“真腔验证”，然后沿导丝送入球囊（直径2.0~2.5mm）进行扩张。如果远端桡动脉搏动触摸不清，可以在超声引导下进行穿刺。

（四）经远端桡动脉入路开通闭塞桡动脉的注意事项和存在的问题

在文献报道中提到，一般选用20或21G穿刺针，套管针在该操作中可能更具优势。

对于急性闭塞病变，可以采用穿刺套装中配套导丝，而慢性闭塞病变常需采用冠状动脉工作导丝及Knuckle导丝技术。

关于穿刺点的选择，建议穿刺鼻烟窝或合谷穴部位远端桡动脉，而不选用腕横纹近段的远端桡动脉。

原因是： 

1.穿刺成功后可以留下更多的逆向置管空间，容易置入动脉鞘；

2.该处血管表浅，容易触及；

3.更重要的是，该处穿刺术后压迫止血不影响掌浅弓血流，能保持术后桡动脉血  流通畅，最大限度地减少术后桡动脉再次闭塞的发生。

尽管尺侧掌深弓和掌浅弓存在丰富的侧支循环，桡动脉闭塞段后的远心端血管内血压仅为血管平均动脉压的50%，造成远端桡动脉区域搏动较弱，穿刺成功率低，需要穿刺经验丰富的医生操作。

当穿刺成功后沿超滑导丝将6Fr鞘送至闭塞段附近时，回抽发现血液回流不畅，原因可能是鞘管越过掌浅弓侧支到达闭塞段附近，而不一定是在血管夹层内。此时可以在透视下观察导丝走行的同时，尝试操控超滑导丝或者冠状动脉工作导丝通过病变，必要时给予小剂量造影剂。

可以常规选用6Fr穿刺鞘管，但血栓抽吸时，建议采用内径更大的薄壁鞘（如7Fr薄壁鞘）配合50ml注射器，反复抽吸会增加成功率。

另外一点需要引起注意的是，当桡动脉开通后，接着经该入路行冠状动脉介入诊疗是可行的，但是应避免操作过程中局部斑块脱落引起动脉栓塞 。通过充分回抽指引导管，以及采用球囊辅助通过（balloon⁃assisted tracking，BAT）技术，可以减少该并发症。

（五）开通的桡动脉再闭塞

开通的桡动脉在随访过程中仍有发生闭塞的可能性 。

Babunashvili研究发现虽然经远端桡动脉入路逆向开通闭塞桡动脉的成功率较高，但是术后近 50%的患者桡动脉再次发生闭塞。

Balaban和Elevli开通的22例桡动脉闭塞病例中，在1个月随访时，有高达66.6% 的患者桡动脉再次闭塞。

再闭塞率较高的原因仍不明确。

我们推测术者穿刺部位的选择位于桡动脉闭塞的远端（腕横纹近心端），而非鼻烟窝或者更远区域可能是造成高闭塞率的原因之一。因为该部位术后压迫止血会压迫掌浅弓分支，阻断桡动脉血流，损伤的血管内膜处容易再发生血栓。经远端桡动脉入路开通闭塞的桡动脉能否减少桡动脉再次闭塞的发生，仍需要后续更多的研究来证实。

（六）超声在开通桡动脉闭塞中的应用

桡动脉闭塞后，远端桡动脉由掌弓循环供血，血流压力约为原正向血流压力的 50%，造成远端桡动脉触诊时搏动较弱，甚至无明显搏动。

虽然利用解剖学第一、第二掌骨夹角形成的径向顶点  可以实现“盲穿”，但是具有一定的难度。

超声在远端 桡动脉穿刺中具有一定的优势，即使触摸不到远端桡动脉脉搏，在高频探头超声下，仍然可见动脉血流和血管搏动。

在超声引导下进行穿刺，能增加穿刺成功率，减少局部组织的损伤。另外，在导丝上行过程中，可以利用超声观察导丝是否走行在血管真腔。

总之，经远端桡动脉入路逆向开通闭塞桡动脉安全可行。该技术能开通介入术后闭塞的桡动脉，不仅解除了患者手部缺血症状，更重要的是保护其他血管通路，为再次介入诊疗增加了一条通路。

参考资料：蔡高军，师干伟，李峰,等. 经远端桡动脉入路开通闭塞桡动脉的价值. 中华心血管病杂志，2023，51(03):329-332. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230112-00026

科室简介

海南医科大学第一附属医院

介入血管外科宣传片

　　2013年3月5日，由学科带头人金桂云组建的海南医学院第一附属医院介入治疗科成立，初始床位17张，科室成立后发展迅速，于2019年8月1日更名为介入血管外科，目前开放床位40张，是综合介入、外周血管介入有机结合形成优势互补的复合专科。

　　早期一附院介入血管外科团队形成以急诊介入为特色的学科建设。除了在急诊介入领域开拓进取，锐意创新，一附院介入血管外科在多项综合及外周血管介入诊疗技术上亦已达到国内进、省内领先水平，是海南省内为数不多的可以独立开展中晚期肿瘤动脉化疗栓塞联合消融、粒子、靶向及免疫治疗的肿瘤介入专科;也是海南省内率先开展肝硬化腹水专用TIPS支架、门脉癌栓粒子支架、肿胀手腔内血管重建及凶险性前置胎盘双侧髂内动脉临时球囊阻断术的综合及外周血管介入专科。近年，该团队不断开拓进取，将腔内介入与血管外科技术融合，成功开展主动脉弓病变三分支重建术，腹主动脉瘤切除+人工血管置换术，腹主动脉-双髂动脉人工血管搭桥，颈动脉内膜剥脱术，腹膜后肿瘤血管栓塞+外科切除术，下腔静脉平滑肌瘤切除术、开腹肠系膜上动脉取栓术，股动脉内膜剥脱联合腔内血管重建、下肢静脉曲张射频消融等技术，一附院介入血管外科正逐渐成为海南省内综合介入及外周血管介入诊疗技术最全面的复合型专科。

　　历时12年，科室已成为中国女医师协会介入专委会/海南医学会临床介入分会/海南省抗癌协会介入分会主委单位、国家卫健委外周介入进修培训基地、国家放射与治疗临床医学研究中心核心单位、中国出血中心联盟综合医院示范基地、全国首批外周血管介入诊疗培育基地以及全国肺栓塞和深静脉血形成防治能力建设项目成员单位。

　　在科研领域亦收获颇丰，建科以来，科室共获批国自然2项，海南省重点研发项目3项，海南省自然科学基金2项，海南省卫健委项目2项，国家及省级大学生创新创业课题4项，累计科研总经费超500万。授权国家发明专利3项，实用型专利1项。共发表论文100余篇，其中SCI 30余篇，影响因子累计超100分，至此，海南科大学第一附属医院介入血管外科实现了“医”、“教”、“硏”全面发展。

学科带头人

金桂云 

主任医师  教授 博士

出诊时间：周一全天

     海南医科大学第一附属医院介入血管外科科室主任，博士后合作导师，硕士生导师，海南省高层次人才（C类），中国女医师协会介入医学专委会主任委员,中国医师协会介入医师分会常委，海南省医学会临床介入分会主任委员,海南省抗癌协会肿瘤介入专委会主任委员,国家介入医学（IMIA）海南创新联盟理事长,中华医学会急诊医学分会出血学组副组长,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员,中国临床肿瘤学会（CSCO）放射介入治疗专家委员会委员,中国医药教育协会介入微创专业委员会常务委员,白求恩公益基金会介入诊疗专业委员会常务委员,国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟副主任委员,中国介入影像与治疗学杂志编委、《海南医学》杂志审稿专家等。

     主持国自然2项，海南省重点研发 2 项，省自然 1 项等国家省部级课题共 8 项。授权国家发明专利 2 项，课题组累计科研经费超500万，参与制定《门静脉高压出血急救流程专家共识（2022）》、《创伤性盆腔出血介入治疗专家共识》、《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020 版）》、《2020 年中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》、《介入血管再通术治疗额面部注射透明质酸美容致眼动脉栓塞视力受损专家共识》等多部共识及指南。

     从事外周血管、综合、急诊介入工作近30年，弥补了海南省介入多项技术空白，多项技术水平位居全国前列，全省领先，擅长TIPS、肝硬化腹水、急性出血（消化道出血、产后出血、肿瘤出血、咯血）、胸腹主动脉瘤/夹层/穿透性溃疡腔内隔绝、外周血管疾病、良恶性肿瘤的介入治疗及下肢静脉曲张的高位结扎+消融+剥脱+硬化一站式治疗。

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本期编辑:  吴江鹏

本期审核：邓堂、金桂云

  

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