神经重症患者易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养有效、安全的实施。中华护理学会重症护理专业委员会、北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组牵头，撰写了《神经重症患者肠内喂养护理专家共识》，内容包括神经重症患者肠内喂养护理评估、喂养方式的选择、营养液输注、并发症的识别与护理、停止管饲喂养指标5个方面，可为神经重症患者肠内喂养临床护理实践和质量控制提供指导依据。

      1.意识障碍严重程度的评估。神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分进行评估，若评估具有局限性，可使用全面无反应性量表进行意识障碍严重程度评估。

      2.营养风险筛查。推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用肠内营养支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分(不含白介素-6)进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受肠内营养支持。

      3.营养状态评估。体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估可作为营养不良的评价指标，推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。

      4.吞咽功能评估。对意识清楚(无气管插管)伴神经性球麻痹症状的患者，推荐使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能评定，先给予3ml水试饮，以免因评估造成患者误吸、呛咳，若无呛咳，再饮用30ml水进行吞咽障碍评估。洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食，3级以上患者管饲喂养，可疑2级或3级患者推荐使用食物容积-黏度测试，进一步确定经口进食最适合的食物容积和黏稠度。

      5.急性胃肠损伤。早期管饲喂养可预防胃黏膜病变引起的出血，护士需密切观察肠内喂养的耐受性。推荐使用急性胃肠损伤分级标准进行胃肠功能评估。当存在急性胃肠损伤或急性胃肠损伤分级为I级的患者，首日使用肠内营养，推荐输注速度为25ml/h；II级患者推荐输注速度为15ml/h且每12h评估1次耐受性；Ⅲ级患者推荐输注速度为10ml/h；IV级患者暂不考虑肠内营养。

      1.口服营养补充。护士每班至少评估1次患者经口摄入量；能量与蛋白摄入量每日在总需求量的50%~70%时，应提供口服营养补充(1673.6~3765.6kJ/d)作为额外的营养补充，并动态观察营养指标变化。

      2.鼻胃管置入。推荐洼田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置鼻胃管。成人可选择聚氨酯或小口径硅胶材质(F14号)的鼻胃管，置入时测量眉心到脐的距离，使鼻胃管末端达到或接近幽门。首次置入推荐采用X线摄影(金标准)确定鼻胃管位置，也可通过超声法判断。喂养过程中每4h评估1次鼻胃管位置。日常维护时避免单独采用胃内容物pH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断鼻胃管位置，推荐采用综合方法进行判断。

      3.鼻肠管置入。胃残留量>100ml的患者，推荐减慢输注速度或使用促胃动力药物，24~48h仍未改善，建议留置鼻肠管。推荐采用X线下可显影、不透光的聚氨酯材料，导管头端具有记忆螺旋且带有导丝的鼻肠管，可实施右侧卧位注气盲插法放置鼻肠管，依据腹部X线摄影确定鼻肠管远端位置。护士应掌握影像学基本判断方法，即X线摄影显示鼻肠管远端位于脊柱右侧>2个锥体高度的“C”型弯曲、胃的轮廓以外、显示十二指肠空肠曲，符合2项或以上标准为置管成功。当患者病情稳定，胃残余量<100ml持续1周、肠鸣音正常，可以逐渐停止使用鼻肠管。

      1.营养液的保存。护士在喂养前掌握营养液的能量、渗透压及特点。营养制剂开封后，宜在常温下使用或保存<4h；4℃下保存< 24h，防止腹泻发生。配制的肠内营养制剂常温保存不宜>4h, 超过4h应置于冰箱冷藏，24h未用完应弃去。营养液与静脉药液分开放置。需要补充蛋白质粉患者，护士需根据说明书进行控温配制。

      2.营养液输注时注意事项。推荐患者管饲喂养时床头抬高≥30°。起始营养液输注速度20~50ml/h，次日增至80~100ml/h，3~5d增至患者所需目标全量。高血糖患者输注营养液时，推荐血糖目标维持在8.3~10.0mmol/L，避免血糖过低(<8.0 mmol/L)。推荐使用肠内营养泵进行持续管饲喂养，并悬挂“肠内营养液”标识。

      1.腹泻。①识别：患者排便次数>3次/d，粪便含水量在80%以上且不成形。常见于低蛋白血症、高血糖、胃肠道感染、长期大量使用抗生素、肠内营养配方不耐受、肠内营养给予前禁食、使用含山梨醇、抑酸剂药物和粪便软化剂的患者。②护理：推荐使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度，及时上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹屏障保护剂；营养液在恒温(24.0±1.5) ℃下放置>12h后次日给予喂养；老年腹泻患者的营养液温度宜接近正常体温，可维持在38~42℃。

      2.便秘。①识别：患者排便<3次/周或0次/3d，伴有排便费力、次数减少、硬便、肛门直肠堵塞感、腹胀等。常见于脑血管疾病、多发性硬化症、脊髓损伤、自主神经病变及长期卧床、使用镇静、镇痛、抗惊厥药物的患者。②护理：推荐使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行肠内营养。应用胃动力药物进行干预，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘。护士需观察便秘缓解情况，病情稳定者可早期活动，推荐使用腹部按摩法促进排便。

      3.腹胀。①识别：表现为肠鸣音减弱、腹部膨隆、叩诊为鼓音等。胃肠道黏膜局部缺氧、酸中毒、水肿，导致肠麻痹和肠腔扩张，弓|起腹胀。常见于格拉斯哥昏迷评分≤8分、机械通气患者。②护理：推荐使用肛管排气、灌肠、导泻等方法消除腹胀，严重时禁食，给予胃肠减压。腹胀与腹内压关系密切，腹内压增高是肠内营养不耐受的独立危险因素，推荐监测膀胱内压反应腹内压，I级时，维持原有肠内营养输注速度，每6h复查1次；II级时，避免床头抬高>30°，减慢营养液输注速度50%，每6h观察1次、拍摄腹部平片排除肠梗阻；Ⅲ级时，暂停肠内营养。

      4.胃潴留。①识别：由于胃内容物积聚而未及时排空，胃残留量≥100ml时考虑胃潴留发生。常见于大面积脑梗死、低体温、低血压、休克、低血钾、格拉斯哥昏迷评分≤8分、高血糖、机械通气等患者。②护理：护士监测时发现胃潴留，需及时上报医师。推荐使用超声测量胃残余量；推荐常规采用抽吸法每4h监测1次胃残余量，胃残余量<100ml推回胃内，胃残余量≥100ml建议弃去。遵医嘱使用促胃动力药物，未缓解时采用幽门后喂养或胃潴留规范化流程进行干预。

      5.呕吐及误吸。①高危因素：意识障碍、频繁咳嗽、高龄(>70岁)、建立人工气道、床头抬高<30°、使用镇静/肌松药、顽固性呃逆的患者容易出现呕吐、误吸。②护理：口服营养补充剂患者，需改变食物黏稠度，预防误吸。有顽固性呃逆和呕吐患者，推荐使用胃动力药物或留置鼻肠管。转运前要暂停肠内营养并抽吸胃残余量。对高误吸风险患者推荐床头抬高≥30° ，每4h监测1次胃残余量，实施人工气道囊上吸引及幽门后喂养等措施。

      6.胃黏膜病变。①识别：胃内抽出咖啡色内容物(胃液潜血试验阳性)或反复呕血或便血(便潜血试验阳性)、不明原因血红蛋白降低时，考虑为胃黏膜病变。②护理：推荐首次置入鼻胃管时抽吸胃内容物，观察有无出血，及时上报并送检。护士每4h监测1次胃内容物性质，观察血压、心率变化。当血性胃内容物<100ml可继续全量、全速或减速(20~50ml/h)喂养，>100ml时暂停肠内营养，动态监测实验室指标、观察出血倾向。

      7.导管堵塞。①识别：排除导管移位和扭曲，管腔内阻力增加或不通畅，考虑导管堵塞。②护理：推荐采用再通术进行处理，即用5ml注射器抽取5%碳酸氢钠溶液连接三通，三通另一端连接20 ml空注射器并抽吸管腔，关闭三通，管腔内产生负压，三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进导管，重复2~3次，浸泡30~60 min后检查是否通畅。日常使用时做好预防，定时冲洗导管、逐渐增加输注速度、固体药物充分研磨溶解，不推荐使用鼻肠管管饲药物。

      推荐当洼田饮水试验≤2级时，停止管饲喂养，鼻胃管拔除后需要观察患者经口摄食总量是否达标。对意识清楚、生命体征稳定、持续管饲喂养患者，推荐采用食物容积-黏度测试，当患者5min内可进食200ml、连续3d无呛咳和隐性误吸时，可拔除鼻胃管。