宋 华¹,李玉芹²,魏 猛¹,楚亚丽¹

(1.山东大学齐鲁医院胃肠外科,山东 济南,250012;2.山东大学齐鲁医院门诊手术室)

文章编号：1009-6612(2024)11-0830-04

DOI：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2024.11.830

通信作者：楚亚丽,E-mail:1531519158@qq.com

作者简介：宋 华(1990—)女,山东大学齐鲁医院胃肠外科护师,主要从事胃肠外科与营养支持方面的研究。

【摘要】 目的：探讨围手术期营养支持的规范化管理在腹腔镜胃癌根治术中的应用效果。方法：连续选取2022年12月至2023年10月行腹腔镜胃癌根治术的120例患者,随机分为对照组与实验组,每组60例,对照组采用常规营养支持,实验组早期规范化予以肠内营养支持,对比两组应用效果。结果：两组患者术前营养指标差异无统计学意义;术后第1天、第5天,两组白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平下降,实验组营养指标更高,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后首次下床时间、首次排气时间、首次饮水时间、首次进流质饮食时间短于对照组(P<0.05)。结论：腹腔镜胃癌根治术患者采用围手术期营养支持规范化管理可提高患者术后营养状况,对于加快术后康复具有积极意义。

【关键词】 胃肿瘤;胃癌根治术;腹腔镜检查;围手术期;营养支持;规范化管理

中图分类号：R735.2  文献标识码：A

Application of standardized management of perioperative nutritional support in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer

SONG Hua¹,LI Yuqin²,WEI Meng¹,et al.

1.Department of Gastrointestinal Surgery,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012,China;2.Outpatient Operating Room,Qilu Hospital of Shandong University

【Abstract】 Objective:To explore the effect of standardized management of perioperative nutritional support in laparoscopic ra-dical gastrectomy for gastric cancer.Methods:This study included 120 continuous patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy from Dec.2022 to Oct.2023.All patients were randomly divided into a control group and an experimental group,with 60 cases in each group.The control group received routine nutritional support,while the experimental group received early standardized enteral nutrition support.The application effects of the two groups were compared.Results:There were no statistically significant differences in preoperative nutritional indicators between the two groups.On the first and fifth day after surgery,the levels of albumin,prealbumin,and hemoglobin in both groups decreased compared with preoperative levels.However,the nutritional indicators in the experimental group were higher,showing statistically significant differences (P<0.05).The time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group in terms of first ambulation,first anal exhaust,first drinking water,and first intaking liquid diets after the surgery (P<0.05).Conclusions:Standardized management of perioperative nutritional support can improve postoperative nutritional status and has a positive impact on shortening the postoperative recovery period for patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer.    

【Key words】 Stomach neoplasms;Radical gastrectomy;Laparoscopy;Perioperative period;Nutritional support;Standardized management

胃癌已成为常见的消化系统恶性肿瘤,趋于年轻化^[1],是危害人们身心健康的重要恶性肿瘤之一。癌细胞对机体营养代谢过程重编程,促进癌细胞的生长与繁殖,加速了机体的营养消耗^[2],因此患者常出现不同程度的营养缺乏症状。由于患者自身免疫系统与新陈代谢机能薄弱,手术带来的创伤更容易造成营养缺乏^[3],会对恶性肿瘤患者的治疗效果产生影响,延长住院时间,增加治疗费用,并发症增加,从而影响患者的生存时间与生命质量^[4]。中国的恶性肿瘤患者中,营养不良的比例较高,但实际的营养支持治疗率却很低^[5]。营养不良也是引起术后预后较差的独立风险因子^[6-7],围手术期营养支持可改善术后患者的临床结局^[8]。2016版胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识^[9]提出:胃癌胃切除手术加速康复的正确实施涉及诊断和治疗活动的各个环节,提倡制订个性化的快速康复方案,其中营养问题的重要性不可忽视。因此,对胃癌患者进行早期规范化的营养管理,不仅能确保手术质量,还能帮助患者实现快速康复。本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术围术期的规范化营养管理,以促进患者快速康复。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)病理学诊断为胃腺癌;(2)患者神志清楚,具有正常的认知能力与沟通能力;(3)18～80岁;(4)自愿参与本研究。排除标准:(1)术前梗阻不能经口进食;(2)术前行新辅助治疗;(3)未行腹腔镜根治性手术。

1.2 临床资料

连续选取2022年12月至2023年10月山东大学齐鲁医院胃肠外科行腹腔镜胃癌根治术的120例患者作为研究对象,按照随机分组方法分为对照组与实验组,每组60例,两组患者性别、年龄、BMI、术前营养风险筛查(nutritional risk screening,NRS)-2002评分等基础资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

1.3 方法

对照组:采用常规营养支持治疗,术前医生评估患者营养状况,根据结果实施营养支持。术中常规放置胃管,术后予以胃肠减压,通过静脉补液予以肠外营养支持。待患者胃肠功能恢复后再拔除胃管,并逐渐恢复至流质饮食。实验组:实施基于NRS的标准予以营养支持治疗。(1)成立营养管理小组,使用NRS-2002评估表,正确评估患者营养风险。(2)多学科协作:术前根据营养科专家会诊意见,对NRS-2002评分<3分的患者进行饮食教育,NRS-2002评分≥3分的患者,予以口服肠内营养制剂,加强营养。(3)成立规范化外科营养诊疗示范病房,科室专家制定营养支持的规范化流程:术后第2天经鼻肠管予以5%葡萄糖0.9%氯化钠溶液250 mL 胃肠营养泵泵入,泵入速度为20 mL/h,术后第3天经鼻肠管予以5%葡萄糖氯化钠溶液500 mL胃肠营养泵泵入,泵入速度为40 mL/h。术后第4天经鼻肠管予以肠内营养混悬液500 mL胃肠营养泵泵入,泵入速度为30 mL/h,同时患者试饮水。术后第5天经鼻肠管予以肠内营养混悬液1 000 mL胃肠营养泵泵入,泵入速度为50 mL/h,同时予以经口流质饮食,每2 h 100 mL。术后第6～7天经鼻肠管予以肠内营养混悬液逐渐增加至2 000 mL/d,同时进流质饮食。静脉液体逐渐减量至停止。实时评估患者胃肠功能及耐受性,观察患者有无腹痛腹胀等不适,根据病情调整方案。(4)个案管理师负责胃癌患者营养个案管理,动态观察患者病情变化,及时与营养科专家、手术医生沟通。(5)出院前1 d采用NRS-2002评估表对患者进行NRS,营养科专家会诊,进行全面的饮食指导,发放健康宣教单,2周后对患者的营养状况进行随访。

1.4 观察指标

(1)营养指标:术前及术后第1天、第5天抽取患者空腹外周血检测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平。(2)两组患者术后康复情况:详细追踪记录患者术后恢复状态,包括首次下床时间、首次肛门排气时间、首次饮水与首次流质饮食时间。(3)术后并发症:出血、肺部感染、切口感染、腹泻腹胀、吻合口漏。

1.5 统计学处理

应用SPSS 25.0软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差表示,采用t检验,计数资料以率表示,采用χ²检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者营养指标的比较

两组患者术前白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05),术后第1天、第5天两组均较术前出现下降趋势,但实验组营养指标更高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2 两组患者术后康复情况的比较

实验组患者术后首次下床时间、首次排气时间、首次饮水时间、首次流质饮食时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3 两组患者术后并发症的比较

对照组发生出血2例、肺部感染1例、切口感染2例、腹泻腹胀3例、吻合口漏2例,并发症发生率为16.67%;实验组发生出血1例、腹泻腹胀2例、吻合口漏1例,并发症发生率为6.67%;两组并发症总发生率差异无统计学意义(χ²=2.911,P=0.153)。

3 讨 论

随着医学技术的快速发展,腹腔镜技术已得到广泛应用,腹腔镜胃癌根治术已成为治疗胃癌的常规术式。手术治疗可切除病灶,有效清除癌细胞,延长患者的生存时间。腹腔镜胃癌根治术中需进行消化道重建,会引起代谢改变与吸收障碍。由于手术创伤、麻醉影响、进食量减少及人体新陈代谢的加速,可造成患者出现负氮平衡,从而引发营养问题^[10-11]。胃癌手术患者的胃肠道具有消化吸收能力,在确保安全性的前提下,围手术期实施营养支持规范化管理可改善术后患者机体状态。因此腹腔镜胃癌根治术围术期营养支持规范化管理具有重要意义。

本研究选择了敏感度较高的营养评价指标,如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白,以评估患者手术前后营养状况的变化情况。两组患者术前营养指标差异无统计学意义(P>0.05),术后第1天、术后第5天,实验组营养指标更高(P<0.05),说明规范化肠内营养管理利于改善胃癌患者术后营养状况,与文献相符^[12-13]。规范化肠内营养支持能给患者提供早期肠道刺激,激活患者禁饮食及术中导致的肠黏膜休眠状态,促进肠蠕动,唤醒患者饥饿感,提供充足的营养来源,确保机体能量。实验组术后首次下床时间、首次排气时间、首次饮水时间、首次流质饮食时间均短于对照组(P<0.05),说明早期肠内营养可改善胃癌患者术后负氮状态,有效保护胃肠屏障功能,防止细菌移位,调控肠道免疫机制,利于机体营养的吸收、生理功能的恢复^[14-17]。两组并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05),原因可能与纳入研究的病例数量较少有关。胃癌手术后行重建消化道会使机体营养物质相对不足,导致抗感染能力、免疫功能及蛋白质合成能力下降。吻合口愈合是组织修复的特殊炎症过程,术后通过鼻肠管早期规范化进行肠内营养支持,可减少肠内营养液刺激吻合口,调节肠道菌群平衡,改善机体受损情况,同时补充机体愈合所需的蛋白质等营养物质,加快愈合速度,降低并发症发生率^[18-19]。规范化的营养支持可纠正患者术后营养不良状态,减少并发症的发生,促进患者康复。

营养管理指南^[20]推荐,多学科协作模式应用于肿瘤患者的营养治疗,可有效提高患者营养状态^[21]。为确保围手术期患者营养状况,营养科专家、个案管理师及手术医生应定期进行营养评估,制订出完善的营养计划,进行营养支持规范化管理,以完善门静脉系统循环,促进肠道激素释放,利于肝脏的蛋白质合成,保护肝功能,使营养更全面、更安全地吸收^[22-23],进而加快术后康复,增强患者信心,提高生活质量。

综上所述,腹腔镜胃癌根治术围手术期进行营养支持规范化管理可改善患者术后营养状况,加快康复,具有积极意义,值得进一步推广应用。

参考文献：

[1] 张传云,都模勤,王可琼,等.胃癌术后早期肠内营养护理干预的应用[J].科教文汇,2022,(17):97-100.

[2] 孔灿,张恒,付涛.肿瘤代谢特征及其营养支持策略研究进展[J].医学综述,2022,28(12):2391-2396.

[3] 高超峰,赵泽坤,魏丰贤,等.胃癌围术期营养管理的研究进展[J].实用肿瘤学杂志,2023,37(6):519-523.

[4] 蒋奕,孟庆洋,谈善军,等.口服营养补充对胃癌和结直肠癌患者出院后体重和生活质量等影响的前瞻性随机对照临床研究[J].中华临床营养杂志,2019,27(5):271-275.

[5] 宋春花,王昆华,郭增清,等.中国常见恶性肿瘤患者营养状况调查[J].中国科学(生命科学),2020,50(12):1437-1452.

[6] 钟文进,尤晓琳.术前营养状况与胃癌根治术患者术后并发症的关系研究[J].吉林医学,2021,42(10):2418-2420.

[7] 李幼生.营养不良、预康复与加速康复外科[J].中华医学杂志,2018,98(40):3227-3229.

[8] 朱丽.胃癌患者围术期临床营养支持治疗的回顾性研究[J].中国医刊,2022,57(10):1127-1130.

[9] 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会.胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)[J].中华消化外科杂志,2017,16(1):14-17.

[10] 蔡文苓.早期肠内营养支持用于胃癌术后的护理对策[J].中国医药指南,2017,15(24):198-199.

[11] 王新新.胃癌术后早期肠内营养支持效果分析[J].河南外科学杂志,2023,29(3):123-125.

[12] 刘成,彭欢.早期序贯肠内营养支持对胃癌胃大部切除术后患者营养支持的效果研究[J].当代护士(上旬刊),2021,28(10):74-77.

[13] 彭启旺,邓浩.肠内营养支持对根治性胃癌术后胃肠功能、营养状态和应激炎性反应影响[J].临床外科杂志,2021,29(5):445-448.

[14] 王勇,阎波,司运飞,等.胃癌术后行早期肠内营养对患者营养状况和免疫功能的影响[J].山西医药杂志,2021,50(14):2170-2172.

[15] 刘秋红,尤俊宏.早期肠内营养对胃癌患者术后康复质量的影响[J].河南医学研究,2021,30(6):1055-1057.

[16] 田甜,张艳.对胃肠道恶性肿瘤患者进行术后早期肠内营养粉剂治疗的效果探讨[J].贵州医药,2022,46(8):1241-1242.

[17] 傅宇,徐群.肠内营养支持对胃癌患者术后营养、肠道菌群及应激反应的影响[J].中国现代普通外科进展,2020,23(6):488-490.

[18] 张明,孔令永,陈腾飞,等.早期肠内营养支持方案对胃癌根治术患者机体营养状况及并发症的影响[J].智慧健康,2023,9(6):246-249.

[19] 毛一清,魏云海,朱云.胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持的临床效果[J].中国现代医生,2021,59(6):17-19,27.

[20] Muscaritoli M,Arends J,Bachmann P,et al.ESPEN practical guideline:clinical nutrition in cancer[J].Clin Nutr,2021,40(5):2898-2913.

[21] 季红敏,李秀川,刘春芳,等.胃癌患者围术期营养管理方案的构建[J].护理学杂志,2024,39(1):31-36.

[22] 王丹,张丽莉,程晓娜,等.早期肠内营养或肠外营养治疗对胃癌根治术后患者免疫功能和营养状况的影响[J].临床肿瘤学杂志,2017,22(5):423-426.

[23] 沈栏.早期肠内营养对胃癌根治术后护理的效果分析[J].中国药物与临床,2021,21(13):2388-2390.

(收稿日期：2024-07-31)

(英文编辑：黄亚迪)