经过近十年的探索，“三医联动”已成为我国新医改之魂，在这其中，作为医改主体的公立医院始终处于风口浪尖。公立医院如何才能适应新形势，寻找到适合自己的生存之道？

在9月27日下午举行的第七届中国医院临床专科建设与发展论坛上，多位重磅嘉宾齐聚以“三医联动改革挑战专科管理模式”为主题的分论坛四，对上述话题展开深入探讨。本场分论坛由葛兰素史克（中国）投资有限公司特别支持。

论坛现场

医改让医院发生了哪些变化？

新医改以来，全国各地涌现出许多医改典型，为全面深化医改提供了许多可供借鉴经验。

来自福建省财政厅医保办处长张煊华，在讲到“三明模式”时，认为其改革路径即为腾笼换鸟。“三明模式属于三医联动式的综合性改革。内部想要把‘笼子’腾出来，首先在于药品回扣与过度医疗的治理，从某种意义上讲，是一场进行反腐败的斗争。”

福建省财政厅医保办处长张煊华

任何一项医改措施的出台，可谓“牵一发而动全身”。张煊华以三明医改为例，道出了医改给医院带来的几大变化：

第一，办医主体更加明确了，而改革前医院的债务是由政府承担的。

第二，院长的身份变明了。实行院长年薪制后，院长成为受政府委派或聘用的医院管理者，主要责任是按照政府办医要求加强对医院的科学化、精细化管理，提升医疗服务能力，抓好医疗服务质量，确保医疗安全，保证医院持续健康发展。

第三，医院的自主权多了，拥有了更多的用人权、分配权、资产处置权等。

第四，医院的收入结构优化了。医务性收入占比明显上升，收入的含金量明显提高。药品耗材收入占比从改革前的60.08%，2017年下降到32.65%。

第五，医院内部互相监督了。比如实行以医保支付结算价为基础的药品阳光采购激励机制后，医院收取药品回扣成为众矢之的。

第六，医护工作积极性更高了。促进医院改进内部绩效管理制度，特别是“工分制”的推行，真正落实了多劳多得、优劳多得的分配原则。

第七，医务人员的收入提高了。三明全市22家公立医院的工资总额从2011年的3.82亿元，增长到2017年的11.02亿元，人均年工资收入从2011年的4.22万元，增长到2017年的10.43万元。

医疗保险支出有何风险？

我国的基本医疗保障制度，包括三个医疗保险和一个医疗救助，医保覆盖人群已达到95%以上。但是，依然有很多人并不知道医疗保险支出有何风险。

对此，国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非直言不讳。“我们建立了一个三角四方的关系，三角指的是供方（医疗机构）、需方（患者）、保险机构，政府在其中起了一个监督的作用，个人付费改为医保付费，患者和医生利益一致，但给医保造成了道德风险，从供方来说造成了骗保和过度医疗的风险，从需方来讲造成了疾病的不加控制的风险。”

国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非

对于如何应对上述风险，顾雪非认为，首先需要支付方式改革从“后付制”转变到“预付制”，其次需要医保驱动的整合，即管理式医疗。管理式医疗是指医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段，包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径的使用率审查以及对参保人员的健康管理等。“例如，健康维护组织HMO自己办医院，或者医疗保险自己办医院，解决了医生只为患者的健康代理，而不为医保着想的问题。”顾雪非说。

目前，有些地方已经开始了社会医疗保险购买健康管理服务的探索，比如上海、天津、珠海等地。“但有些问题仍需要思考，比如慢病的管理是不是公共卫生领域的事情。以对传染病做防护为例，并不是每个人都需要打防控疫苗，一部分人打就会产生正向外部性。而慢病管理就不会产生这种正向外部性，所以还是应该跟医疗结合起来，而不应该走公卫体系。”

对于支付制度改革，顾雪非还透露了三大趋势：从以服务数量为基础，转变到关注诊疗过程，再到以价值为导向；从关注单个机构，转变到关注整个体系；从为疾病治疗付费，过渡到为人群健康付费。

医疗如何让患者满意？

北京大学第三医院原医保办主任胡牧

“医疗最大的问题，是伦理问题。”北京大学第三医院原医保办主任胡牧认为，要解决医疗让患者满意的问题，首先在第三方付费中，参保人员的角色要转变。DRG可使供方和保方站在一个战线，有利于医生利用所学专业知识和技能减少过度医疗。无论哪一级管理者首先是要承担起社会责任——共济，管理者决不能采用机械管理的方法层层分包。

其次是通过提高效率，医疗保险机构可以引进资源消耗会计方法记录好医疗项目实际使用情况，依据帕伯托“八二法则”，对供给侧进行结构调整，重新进行权重计算，有利于价值取向的调整；医院管理者需要优化服务流程，提高单位产出；医生和护士提高临床路径入组率和完成率，确保医疗安全。

医疗服务管理中最大的问题，是如何控制不良的伦理需求。在胡牧看来，DRG是在遵循激励相容原则下，让医、保、患三方能够达成共识的技术标准，是通过标化权重、让供方能够纵向和横向相互比较，并通过预定额支付给供方，将广大医务人员立场倾向需方，从而平等竞争，改进服务流程和业务流程，提高效率，控制成本。

问答面对面：

从左至右依次为：

甘肃省人民医院副院长蔡辉，国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非，吉林大学白求恩第一医院党委副书记于家傲，四川省石棉县人民医院党总支书记、院长李兴贵，四川省医学科学院·四川省人民医院药学部副主任闫峻峰，浙江大学医学院附属第一医院药学部主任卢晓阳，北京大学第三医院原医保办主任胡牧

问题1：国家医保局成立后，要制定和调整药品价格和医疗服务收费标准，统一标准的出台，将会给医院的财务管理带来哪些挑战？

顾雪非：好的政策不是规定医院要怎么做，而是要让医院知道方向在哪里。一些相关权限，还需要还给医院。国家医疗保障局通过经济购买机制，达到预期结果，并非直接干预。医保提出的要求应该渗透到底层医院的方方面面，而非体现在一个部门。

吉林大学白求恩第一医院党委副书记于家傲

于家傲：对于财务的挑战，第一是成本增加，原来收益的项目，现在全部变为成本，第二是流程需要梳理，医保对学科发展方向以及科室定位、选择、亚专业设置都是有影响的，不是单纯的宏观管理方向。第三是患者在医保中的重新审视，不是所有的疾病都需要靠医保范畴之内要解决，有一些人群会参与到其他的保险中。

问题2：新医改对国家级、省级、市级、县级医院带来哪些影响？

四川省石棉县人民医院党总支书记、院长李兴贵

李兴贵：我们从2013年开始做医院信息化，与全部卫生院实现互联互通，2016年实现电子病历共享，并在此基础上预约挂号，2017年建成了云医院，今年开设了院科两级的管理、三级医院200多项指标可视化、自动化、智能化的抓取。在我看来，医改离不开信息化，没有信息化，就没有医改。

问题3：药品、耗材控费后，如何提升医院的整体运营效率？

无锡市第二人民医院党委副书记、副院长鲁晓杰

鲁晓杰：首先在医疗过程中，不能否认药品和耗材是正常医疗过程当中必须要消费的，需要学科来把控不合理的地方，而不是医院。其次在医院经营上，可以将内科外科化，为医院创造净收益。此外，做外延性服务，成立保健中心、养老中心，甚至第三方经营公司，把医院盘活。

蔡辉：医改最大的挑战不是在大医院，而是在各个县级医院。二级医院的医改成败，直接影响到医改政策是否能够推进。目前来看，全国二级医院的（运营水平）差别还是比较大的。

问题4：DRG全面铺开后，对科室成本管理有哪些挑战？

胡牧：我不建议到科室，而是要到医生，因为最后竞争的是医生或医生组。DRG重要的是利用政府的医保数据平台，来看各家医院同一个病组的费用是什么情况。对于成本问题的考虑，一个是提高竞争效率，一个是比拼其他行业，若不能从行业角度比拼，最后肯定留不住自己的人，DRG本身不是一个大的问题。

问题5：医保局制定药品、医用耗材的招标采购政策对临床药学的挑战有哪些？

浙江大学医学院附属第一医院药学部主任卢晓阳

卢晓阳：挑战是我们能够胜任这份工作，过去药师更多还是调剂工作为主，在制订药物的方案，知识和技能方面还是欠缺。故而国家也是看到这个问题，在去年7月提出要加强药师管理转变服务模式，整个药师团队要转型，从原先的调剂转到以合理用药为核心的临床服务方面来，促进我们的药师往这个方向走。

四川省医学科学院·四川省人民医院药学部副主任闫峻峰

闫峻峰：药师的作用现在不再是通过药品利润赚钱，而是更看重帮助医院节约医疗成本，能不能在慢病的一些管理方面发挥作用。不过，现在我们基本上还是依靠手工作业，包括对病人的随访都是手工，信息化是我们下一步努力的方向。

问题6：医保局拥有定价职责后，专科在日常管理中如何调整相关管理？

鲁晓杰：无论医保出台了何种付费制度，绝大多数院长都会坚持一点，即对于一个学科的考量，最重要的是要知道自身为什么会立足于这个市场。比如刚才所说的药学，为什么现在药学是成本，为什么药学需要转型临床价值服务，为什么要得到临床认可，是因为他们真正体现出了价值。一个学科不管是在何种付费情况之下，当没有价值时，都会毁掉。

论坛现场