1、硬膜外麻醉

禁忌证：

（1）孕产妇拒绝。

（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。

（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。

（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定者。

（5）穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。

（6）低凝血功能状态者。

（7）血小板数量<50*109/L。

（8） 其他。

麻醉实施：

（1） 麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。

（2） 穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。

（3）操作方法：可采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。判断是否进入硬膜外腔可用负压消退法（建议选用生理盐水）。穿刺成功后向头端置入导管3～5cm。

（4）局麻药选择：

1）利多卡因：常用1.5%～2%的盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡。后者起效快，特别适合急诊剖宫产硬膜外麻醉或硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

2）布比卡因：目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因，禁用0.75%浓度的布比卡因原液。

3）罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，常用0.5%～0.75%。

4）左旋布比卡因：安全性高于布比卡因，常用0.5%～0.75%。

5）氯普鲁卡因：起效迅速，作用时间短暂，常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。

（5）建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

（6）硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括：注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：200000～1：400000的肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。

2、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）

禁忌证：中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。其余参考硬膜外麻醉禁忌证。

麻醉实施：

（1）麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

（2）穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。

（3）操作方法：推荐笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔后注入局麻药。

（4）麻醉药物选择：罗哌卡因常用剂量为：10～20mg，布比卡因常用剂量为：5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类镇痛药以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。

（5）建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。

（6）如有必要，可谨慎选用连续腰麻。

3、腰硬联合麻醉（CSEA）

禁忌证：参考硬膜外麻醉和腰麻。

麻醉实施：

（1）麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

（2）操作方法：单点法（针内针）—推荐优先选择L3-4椎间隙行硬膜外穿刺，成功后用笔尖式腰麻针经硬膜外穿刺针管腔穿破硬膜，确认脑脊液流出后缓慢注入腰麻药液。拔出腰麻针，经硬膜外针置入硬膜外导管。双点法—选择L1-2或T12-L1椎间隙行硬膜外穿刺，成功后留置硬膜外导管。然后选择L3-4或L4-5椎间隙行腰麻穿刺，确认脑脊液流出后注入腰麻药液。

（3）麻醉药物选择：同单纯腰麻或单纯硬膜外麻醉时的药物配伍。如麻醉开始即同步硬膜外注入麻醉药物，腰麻药物剂量可适当减少。

4、全身麻醉（全麻）

全麻具有起效迅速、通气保障、麻醉可控制、舒适度高等优点，但也存在反流误吸、新生儿抑制、术中知晓、插管拔管困难等缺点。现有证据还不支持全麻作为剖宫产手术的优先麻醉方式，因此应严格掌握适应证。

麻醉实施：

（1）麻醉诱导：优先选择快速顺序诱导，建议在手术的各项准备措施完成后开始。诱导前常规吸纯氧3～5min，或深吸气5～8次（氧气流量10L·min-1）。

麻醉诱导药物选择：

1）静脉麻醉药：①硫喷妥钠：是经典的产科全麻诱导药物，推荐剂量为：4～5mg·kg-1。②丙泊酚：剖宫产全麻诱导的常用药物，推荐剂量为1.5～2.5mg·kg-1。③依托咪酯：适用于血流动力学不稳定或对血流动力学波动耐受性差的孕产妇。推荐剂量：0.2～0.3mg·kg-1。④其他：氯胺酮特别适合于血容量低、合并哮喘产妇的麻醉诱导。推荐剂量：0.5～1mg·kg-1。艾司氯胺酮为右旋氯胺酮，较氯胺酮镇痛效能更强，苏醒更快，精神方面的不良反应更少。

2）阿片类镇痛药：应用阿片类药物需做好新生儿复苏的准备。①芬太尼：起效快，作用时间长，易透过血胎屏障。推荐剂量为2～5μg·kg-1静脉注射。②舒芬太尼：效能大于芬太尼。推荐剂量为0.2～0.5μg·kg-1静脉注射。③瑞芬太尼：是速效、短效的阿片类镇痛药，对胎儿无明显副作用。推荐剂量：0.5～1μg·kg-1静脉注射或以3~4ng·ml-1效应室目标浓度靶控输注（TCI）。④其他阿片类药物：布托啡诺、纳布啡对内脏痛作用有一定优势，可用于胎儿娩出后的麻醉维持或术后镇痛。

3）肌肉松弛剂：①氯化琥珀胆碱：起效快、作用时间短，是经典的产科全麻诱导的肌松药。推荐剂量：1～1.5mg·kg-1静脉注射。②罗库溴铵：是至今起效最快的非去极化肌松药，推荐剂量0.6～1.2mg·kg-1静脉注射。

（2）人工气道建立：建议优先选择气管插管。但越来越多的证据支持喉罩用于剖宫产全麻，特别是禁食充分、低反流风险的产妇以及气管插管失败者。优先建议选用双管型喉罩。当选用喉罩作为人工气道时，因其置入刺激较小，诱导可不用阿片类镇痛药物。在人工气道建立之前，不反对正压人工面罩通气，但需要控制通气压力（<15cmH2O）。

（3）麻醉维持：在胎儿娩出之前，应特别注意麻醉深度和药物对新生儿抑制之间的平衡，尽量缩短麻醉诱导开始至胎儿娩出的时间，最好在10min之内。

胎儿娩出后，重点考虑麻醉深度、麻醉对子宫收缩的影响。胎儿娩出后应降低吸入麻醉药浓度，适当增加镇静药、镇痛药的剂量。