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总结腔镜手术技巧，提升临床实践技能

往期已分享内容：戳卡的建立及布局、术野暴露、分离技巧、术中意外出血的处理；缝合打结；

腔镜技巧专栏最后一期为大家带来【腹腔引流管的放置指征及注意事项】。后续将会分享“疝修补术后并发症”系列专栏。

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腹部外科手术后放置腹腔引流管引流是防治术后并发症和治疗部分外科疾患的重要手段，正确的腹腔引流可以及时排除积液、积血、积涨、积气、坏死组织和异物，改善血液循环，防止感染，坏死，促进炎症消退，保证缝合部位良好的愈合，减少并发症的发生，同时还可以达到鉴别诊断的目的。但不正确的腹腔引流也会加重消化道瘘、肠粘连、腹腔感染等并发症。

所以腹腔引流成为腹部手术中使用最多、争议也最多的一项操作。

一、放置腹腔引流管的目的及指征

1、目的

（1）避免渗液、血液积聚而继发感染。

（2）观察术后是否有出血和吻合口瘘。

（3）为腹腔感染性疾病提供治疗途径。

（4）为肿瘤病人术后实施腹腔化疗提供治疗途径。

2、放管指征：

（1）坏死病灶无法清除完全；

（2）预防肝切、胰腺切除及胃肠道术后发生胆漏、胰漏及肠漏等；

（3）手术部位有较多的渗血渗液；

（4）已形成局限性脓肿。

普外科术后常规放置引流，一般需根据术者术中评估具体情况而定。

二、腹腔镜引流管的分类及选择

1、对引流管材料的要求：

（1）尽量较少的组织刺激性；

（2）柔软可弯曲，表面光滑；

（3）材质不易变质，抗压性强，不容易堵塞；

（4）X线不能穿透，临床常用的是乳胶管和硅胶管，后者应用较多；

2、腹腔引流管的分类

（1）根据材质分类：

A、乳胶管：即我们常说的心包引流管，要求管的侧孔大小需和管内径一致。这种管组织相容性较差，不容易形成窦道。容易与腹腔内组织形成粘连，拔管比较难。

B、硅胶管：临床常用的是日式引流管，常用8号或者6号管。这种管组织相容性较好，容易形成窦道，不易在腹腔形成粘连，拔管相对容易。

（2）根据作用目的分类：

A、治疗性引流：主要是对患者的腹腔积液、组织坏死、瘘、积血等引流；

B、预防性引流：其目的是对患者的内部脏器出血及后期吻合瘘等相关情况的监测，该类引流的初期预测很难，所以也给临床中术后的并发症提供了较大的发生几率，导致患者需要承受较大的风险性。

三、引流管放置后的并发症

1、腹腔感染：细菌沿腹壁引流戳孔或腹腔引流管进入腹腔引起感染
2、引流管脱落：多与腹腔 引流管腹壁固定不牢和病人改变体位有关
3、肠粘连：腹腔引流管作为异物刺激肠道和腹腔而致肠粘连
4、消化道瘘：腹腔引流管直接接触吻合部位或缝合部位刺激而引起消化道瘘
5、其他，如出血、肠梗阻、腹壁切口疝等。

四、腹腔引流管拔除指征

1、引流管放置后需要严密监测其引流物的量、颜色、性状，如有异常需及时处理，常规每日更换引流袋以便较好的监测。一般待引流量少于每日10ml、非脓性、也无发热、无腹胀等可拔除。
2、记录引流管的置入时间，在停止使用引流管进行引流的24小时后，将引流管拔除，通常是手术2-3天后；
3、如果腹腔内有脓性液体，拔之前需要退管，待脓腔闭合后在将引流管拔除；
4、如果是预防性引流，则需要在拔管前观察7天左右，但是为了保险起见，可以在拔管之前做腹腔（积液）彩超以进行评估。

五、腹腔引流管的放置原则及注意事项

1、根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。

2、引流放置合理，尽量靠近引流处，低位较好，如盆腔、结肠旁沟等处，让其能够满足半卧位或者平卧时的最低位；

3、引流管一般不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，戳孔引流保证最低位，孔洞大小和引流管大小一致，避免引流不畅、感染、裂开等；

4、引流管必须固定牢靠，以防引流管滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流管固定于皮肤上。

5、在缝合组织时注意勿将引流管缝于深部组织中，否则拔引流管时将难以顺利取出。

6、术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物，避免挤压和弯曲。

7、术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。

参考文献：

[1] 伍晓汀, 周勇. 腹腔引流管的正确选择和合理应用 [J]. 中国实用外科杂志,2005(01):38-39.
[2] 姜庆斌. 在普外中腹腔引流中采用腹腔引流管的临床观察 [J]. 中外医疗,2013,32(12)
[3] 陈孝平. 外科学. 第 8 版。北京：人民卫生出版社，2016.

文章来源：

CCMTV普外频道、丁香园普外时间-周勇医生

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腔镜技巧 | 建立戳卡的方法及注意事项

腔镜技巧 | 第二期：不同手术中的戳卡位置选择及原则

腔镜技巧 | 第三期：腹腔镜术野暴露技巧

腔镜技巧 | 第四期：腹腔镜分离技巧及技术要点（一）

腔镜技巧 | 第五期：腹腔镜分离技巧及技术要点（二）

腔镜技巧 | 第六期：腹腔镜手术意外出血常用处理方法

腔镜技巧 | 第七期：腔镜下缝合打结操作技巧(一)

腔镜技巧 | 第八期：腔镜下缝合打结操作技巧(二)