一、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）筛查的目的、意义及必要性

二、DR 筛查采用双视野眼底照像技术

三、眼底图像可信度评估

（一）拍摄位置要求：达标、勉强达标、未达标

（二）清晰度要求：达标、勉强达标、未达标

（三）可读范围要求：达标、勉强达标、未达标

（四）整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差

四、DR 眼底筛查及分级标准

五、DR 眼底筛查后的转诊标准

六、阅片报告

（一）阅片的可信度评估

（二）DR 眼底筛查分级及评分

（三）转诊意见

七、眼底图像拍摄及阅片常见问题

（一）无赤光或黑白眼底图像

（二）屈光补偿

（三）眼底图像对焦要求

（四）眼底图像曝光适度

（五）眼底图像成像质量缺陷

（六）眼底图像存储

（七）眼底图像上传

八、符合DR 筛查的眼底照相机参数

一、DR 筛查的目的、意义及必要性

DR 是目前工作年龄人群第一位致盲性眼病，也是最常见的可避免盲眼病 [1-2]。第7 版国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计结果显示，截至2015 年，我国糖尿病患者约1.1 亿人，按此推算我国DR 患者约2 700 万人[3]。随着糖尿病患者的增多，DR 的患病率、致盲率也逐年升高，糖尿病眼病的防治任务日益严峻。

2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组撰写的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[4]作为第1 版国人DR 筛查、诊断和干预指南，对全科医师、眼科专科医师和眼底病专业医师的DR 临床诊疗工作发挥了重要的指导作用。目前我国87%糖尿病患者就诊于眼科医疗资源极其有限的县级及以下医疗机构。部分DR 流行病学调查结果显示，50%以上就诊于基层医疗机构的糖尿病患者未被告知应定期进行眼底检查，近70%糖尿病患者未接受规范的眼科检查。由此可见，我国糖尿病患者视网膜病变的筛查和有效转诊工作面临巨大的挑战。

DR 筛查的主要目的是为了检测出需要转诊到眼底病专科进行诊疗的患者，便于早发现、早干预。来自瑞典的数据显示，位于Stockholm 市的综合筛查项目在15 年间使每年总人口DR 致盲的发生率从 3/10 万下降至 0.2/10 万。英国 Newcastle upon Type 地区的数据也表明了综合筛查项目使DR 致盲率明显下降。在我国，因地制宜地开展DR筛查服务，实现早期发现、早期干预和正确治疗，避免致盲和劳动能力丧失，对降低公共服务机构和患者的疾病负担具有重要的社会意义。

DR 的诊断依赖于眼底病专科医师对眼底检查情况进行评估，需要纳入更大范围的照像视野，常常需要FFA、OCT 等检查设施。而对于DR 筛查，仅需拍摄眼底病变最常见的区域，可以不作准确的分期和治疗判断，但需要明确告知患者是否有病变、是否需要转诊。同时，筛查所使用的设备不宜复杂，操作力求简单，费用低以便普及推广。中华医学会眼科学分会眼底病学组的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》[4]中制定了视力筛查的标准，而眼底照像是更加精准的筛查 DR 的方式。鉴于我国人口众多，需要行眼底筛查的人群数量大以及生产DR 筛查眼底照像设备的厂家和用于拍摄眼底的照相机种类不断增加，特制定本指南，旨在指导筛查照像的规范化操作，并规范筛查图像的判读标准。

培训的目标人群为DR 筛查照相机的操作人员和筛查眼底图像的阅片人员。阅片人员可以是经过培训的眼科医师、眼科助理医师或全科医师。

二、DR 筛查采用双视野眼底照像技术

早期DR 主要累及后极部视网膜。目前的眼底照像方法包括单视野、双视野、三视野、七视野照像等。一项1985 至2008 年的荟萃分析研究结果显示，以标准30°七视野眼底图像为诊断参照，45°～60°范围的单视野、双视野、三视野眼底图像在DR筛查中的敏感性[真阳性（/真阳性+假阴性）×100%]分别为66%~87%、86%~98%及66%~98%[5-7]。可见双视野图像在DR 筛查中可更好地反映患者后极部和视盘区域的病变，与标准七视野图像的检查结果最为接近[8-10]。

同时，与单视野图像比较，拍摄2 张双视野眼底图像的优点：（1）含有损伤威胁视力的最重要2个区域，即黄斑和视盘，且2个区域分别位于眼底图像的中心位置，能够较好地显示病变范围及体征变化；（2）双视野要比单视野覆盖的视网膜区域大，约覆盖60眼底；（3）能够帮助区分伪影及照相机自身或拍摄过程中的缺陷，如镜头污渍等。

因此，为了满足DR 筛查和每次随访的准确性及便捷性，要求每只眼拍摄2 张数码眼底图像。根据眼底照相机的规格，每张图像的视野为45°～60°（图1）。

·照像视野1（F1）：以视盘为中心，展示视盘及以视盘为中心的45°~60°视网膜。

·照像视野2（F2）：以黄斑为中心，展示黄斑区及以黄斑为中心的45°~60°视网膜。

三、眼底图像可信度评估

为了进一步统一DR 筛查中眼底图像的采集和存储操作，提高DR 眼底筛查的规范化，以下规定了 DR 筛查眼底图像采集（图2）、质量判读及存储的标准操作规范。同时，眼底图像可信度的评估需要综合拍摄位置、图像清晰程度、图像可读范围等多方面因素进行综合判断。

图1 糖尿病视网膜病变（DR）筛查双视野眼底拍摄位置示意，F1 圆环示以视盘（实心圆）为中央的照像视野，F2 圆环示以黄斑中心小凹（十字叉）为中央的照像视野 图2 DR 筛查双视野眼底图像拍摄位置，1 PD 示1 个视盘直径；黄色实线圆环代表距离图像中心 1 PD 范围区域；黄色虚线圆环代表距离图像中心2 PD 范围区域 2A 示以视盘为中心（十字叉）视野的眼底图像；2B 示以黄斑为中心（十字叉）视野的眼底图像

（一）拍摄位置要求：达标、勉强达标、未达标对眼底图像的拍摄位置进行评价，依据以下原则（图3，4）。

黄斑区

达标：黄斑中心凹距离图像中心<1 PD。

勉强达标：黄斑中心凹距离图像中心缘 1～2 PD。

未达标：黄斑中心凹距离图像中心>2 PD。

视盘区

达标：视盘中心距离图像中心<1 PD。

勉强达标：整个视盘距离图像中心 1～2 PD。

未达标：视盘中心距离图像中心>2 PD。

注意：有些大视盘虽然距离图像边缘也会接近2PD，但这种图像可以被认为是在达标范围内。

图3 糖尿病视网膜病变（DR）筛查眼底图像黄斑区拍摄位置标准，+示拍摄图像中心；黄色实线圆圈代表距离图像中心1 PD 范围区域；黄色虚线圆圈代表距离图像中心2 PD 范围区域 3A 示达标；3B 示勉强达标；3C 示未达标 图4 DR 筛查眼底图像视盘区拍摄位置标准，+示拍摄图像中心；黄色实线圆代表距离图像中心1 PD 范围区域；黄色虚线圆圈代表距离图像中心2 PD 范围区域 4A 示达标；4B 示勉强达标；4C 示未达标

（二）清晰度要求：达标、勉强达标、未达标图像的清晰度评估遵循以下原则（图5）。黄斑区

达标：图像清晰可见。

勉强达标：图像勉强辨认。

未达标：图像无法辨认。

（三）可读范围要求：达标、勉强达标、未达标免散大瞳孔眼底照相机在拍照过程中，由于瞳孔较小或拍摄时曝光瞬间瞳孔收缩，导致眼底图像周边区域不可读或黄斑区暗影，影响眼底图像的阅读。对眼底图像的可读范围进行评价，依据以下原则（图6，7）。

达标：可读范围为整个眼底图像。

勉强达标：可读范围占眼底图像≥80%。

未达标：可读范围占眼底图像<80%。

图 5 糖尿病视网膜病变（DR）筛查眼底图像清晰度标准 5A示达标；5B示勉强达标；5C示未达标 图6 DR筛查眼底图像黄斑区可读范围标准 6A示达标；6B示勉强达标；6C示未达标 图7 DR筛查眼底图像周边部可读范围标准 7A示达标；7B示勉强达标；7C示未达标

（四）整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差对每只眼眼底图像的整体质量进行评估，采取单独评定原则，即以“可信度评估”为最终评判指标。

对于同一只眼2 张图像的拍摄位置、清晰程度、可读范围均要进行独立评估。图像的3 项指标均达到“达标”，评定为整体“可信度良好”；3 项指标中任何一项为“未达标”，评定为“可信度差”；介于两者之间者，评定为“可信度尚可”。

拍摄时应即刻检查所有眼底图像的质量，对于图像质量不符合要求者，应予以删除并重新拍摄。

四、DR 眼底筛查及分级标准

鉴于DR 筛查是在非散大瞳孔状态下进行，直接观察眼底范围有限，不能作为视网膜病变严重性分期的严格标准，故为了避免概念混淆，建议对DR筛查双视野眼底图像进行阅片并分级及评分（表1）。

糖尿病黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是糖尿病导致视力损伤的最主要原因之一。对于有条件的医疗机构，可以使用OCT 进行检查。对于发现DME 的患者，应转诊至有评估条件的医院进一步诊疗。有评估条件的医院须为具有高年资主治医师职称以上眼科专业医师的三级综合医院或眼科专科医院，必须的设备包括眼压计、OCT、 FFA、激光机。

五、DR 眼底筛查后的转诊标准

1. DR 眼底筛查1 级病变无视力障碍（视力≥0.7），可不转诊，每年筛查1 次。

2. DR 眼底筛查 1 级病变有视力障碍（视力<0.7），或无视力障碍但评分较前次筛查增加，应转诊有评估条件的医院。

3. DR 眼底筛查2 级以上病变无视力障碍，可继续观察；若视力<0.7 或评分较前次筛查增加，应转诊有评估条件的医院。

5. DR 眼底筛查4 级病变，应转诊有评估和治疗条件的医院；4 级且评分达到20 分，应尽快转诊。

DR 眼底筛查的转诊标准还可参考中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》中的相关原则。

六、阅片报告

阅片报告应包括下述内容。

（一）阅片的可信度评估

1. 拍摄位置：达标、勉强达标、未达标。

2. 清晰度：达标、勉强达标、未达标。

3. 可读范围：达标、勉强达标、未达标。

4. 整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差。

（二）DR 眼底筛查分级及评分

（三）转诊意见

1. 可不转诊，每年筛查1 次（2 级以下病变）或每半年筛查1 次（3 级病变）。

2. 转诊有评估条件的医院。

七、眼底图像拍摄及阅片常见问题

（一）无赤光或黑白眼底图像

DR 筛查所使用的眼底照相机要求在成像时可以同时显示彩色和无赤光或黑白眼底图像，或具有黑白眼底图像转换功能。彩色眼底图像对于某些细微病变分辨不清时，建议转换为黑白眼底图像再次阅片（图8）。

（二）屈光补偿

对于屈光不正患者，需借助屈光补偿进行调整。屈光补偿用+、-分别补偿较高度数远视眼、无晶状体眼和近视眼。无屈光不正患者调整到0 位。图像清晰度以视网膜血管走行清晰为准。

（三）眼底图像对焦要求

DR 筛查眼科所使用的眼底照相机要求具有自动对焦模式。眼底图像要求对焦准确，视盘表面、视网膜主干血管、视网膜分支血管、黄斑中心凹、视网膜病变等结构均应清晰可辨。眼底图像对焦不准表现为眼底结构虚化、重影等（图5）。

（四）眼底图像曝光适度

眼底图像曝光适度即眼底图像亮度适中。眼底图像曝光过强表现为视盘苍白，视盘表面血管甚至视盘、视杯的边界不易分辨，后极部视网膜反光增强等。过度曝光时图像周边的亮区可使周边部视野模糊。若出现此情况，应减小曝光或增益后拍摄额外的图像，同时保存2 张亮图和2 张暗图。

（五）眼底图像成像质量缺陷

1. 眼底照相机镜头或其他光学系统污迹或污斑：眼底照相机镜头污迹特点是同一人的双眼眼底图像的同一部位以及不同人眼底图像的同一部位均出现一致性的斑点状或团雾状斑块（图9），轻者不干扰对眼底图像的判断，重者可影响阅片结果，甚至可能造成误诊，如误认为是微血管囊样病变、出血斑、棉绒斑等。

2. 睫毛、头发、毛发异物虚影：拍摄眼底图像时，若睑裂睁开有限或眨眼，可导致出现睫毛或毛发虚影。尤其应注意下眼睑睫毛（图9）。

3. 周边黄色边缘、漏光样边缘或水滴样反光带：由于患者瞳孔较小，故拍摄眼底图像时部分区域无法完全进入拍摄范围内，眼底图像周边区域出现不同程度的黄色边缘或其他颜色的边缘（图10）；或拍摄到周边的灰尘，呈现为密集斑点状分布的水滴样反光（图11）。

（六）眼底图像存储

拍摄完成所需的眼底图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。图像存储应至少满足以下一种格式要求：DCM、无损压缩的TIFF、无损压缩的PNG 和JEPG 等格式。

（七）眼底图像上传

拍摄完毕的眼底图像须能够上传到电脑或网站进行自动分析、人工分析，并打印报告结果。

八、符合DR 筛查的眼底照相机参数DR 筛查对眼底照相机的要求包括但不限于以下内容。

1. 视角≥45°；

2. 免散大瞳孔拍摄应满足瞳孔直径3.0 mm；

3. 具有内固视标，至少满足同时拍摄以黄斑为中心和以视盘为中心的眼底图像（图1，2）；

4. 屈光补偿范围为-20~+20 D；

5. 眼底图像类型包括彩色眼底图像、无赤光

（黑白）眼底图像；6. 图像分辨率≥500 万像素。

图8 糖尿病视网膜病变眼底筛查图像示意 8A 示彩色眼底图像；8B 示黑白眼底图像 图9 糖尿病视网膜病变眼底筛查图像下半部可见长度不等暗色线样条纹为患者下眼睑睫毛虚影，黄斑区内白色晕环为照相机镜头前污渍遮挡所致

图10 糖尿病视网膜病变眼底筛查图像质量对比 10A 示眼底图像黄斑区暗影，鼻侧黄色边缘，图像质量未达标；10B 示散大瞳孔后拍摄的眼底图像，图像质量达标 图11 糖尿病视网膜病变眼底筛查图像黄斑区暗影，颞侧及颞下方大小不等的彩色水滴样反光，鼻侧黄色边缘，图像质量未达标。

内容简介

本书定位为给从事近视防控工作人员的专业科普，在充分解读《综合防控儿童青少年近视实施方案》的基础上，从我国青少年儿童近视现状、推行青少年儿童近视防控的重要性、预防近视的方法、控制近视的策略、读懂近视筛查报告、青少年儿童近视防控日常健康教育方面，介绍近视防控相关内容。

本书适合视光学、儿童眼科医师阅读，同时也适合学校教师、学校医务室老师、眼镜店人员、家长和近视的青少年儿童阅读。

作者简介

梅颖，上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心业务院长，副主任医师。上海眼视光学研究中心学术委员，上海青少年近视眼防控专家联盟成员，中国标准化技术委员会眼镜验配服务分技术委员会委员，上海市社会医疗机构协会健康教育促进分会常务委员，中山大学中山眼科中心技术培训中心客座讲师，中国卫生信息与健康医疗大数据学会委员，中国医师协会眼科医师分会青年后备人才,中国妇幼保健协会儿童眼保健分会委员，中国医学装备协会眼科专业委员，《中国眼镜科技杂志》专栏作者。国际角膜塑形学会资深会员（FIAO）、国际角膜塑形学会亚洲分会资深会员(SIAOA)、美国视觉训练和发展学会（COVD）会员。

著有《硬性角膜接触镜验配案例图解》《硬性角膜接触镜验配跟我学》《视光医生门诊笔记》《硬性角膜接触镜验配跟我学》（第2版）、《眼视光门诊视光师手册》《视光医生门诊笔记 第二辑》。担任验光与配镜专业中职教材《接触镜验配技术》副主编，参与《斜弱视和双眼视处理技术》的编写，参译《近视手册》（Myopia Manual Edition 2017）。

眼视光英才计划“明日之星”期成员。

唐志萍，昆明医科大学附属医院副主任医师，眼科学博士、云南省女医师协会眼科专业分会委员，上海市社会医疗机构眼科专委会委员。1999年毕业于北京医科大学，主要从事眼科临床工作，并对视网膜、视神经的损伤及保护进行了大量的研究工作。出版人民卫生出版社专著6本，翻译著作2本。主持云南省科技厅自然科学基金面上项目、昆明医科大学创新基金项目，并参与多项国家自然基金的研究工作。2015年与团队共同荣获云南省科技厅科技一等奖、2016年与团队共同荣获云南省科技进步一等奖。

《儿童近视防控从入门到精通》定购方式

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《儿童近视防控从入门到精通》目录

【目录】

第一章 全球和我国的青少年儿童近视现状

第一节 近视的定义、分类、临床表现和诊断

一、近视的定义

二、近视的分类

三、临床表现与诊断要点

四、近视筛查标准

第二节 全球近视现状

第三节 我国的近视现状

第二章儿童青少年近视防控的重要性

第一节 近视带来的生活不便

第二节 高度近视的风险和并发症

一、高度近视的定义

二、高度近视的风险和并发症

第三节 近视可控不可治

一、近视不能被治愈，但可以控制儿童近视进展速度

二、解密常见的“近视治疗”骗局

第四节 儿童青少年近视进展的高风险因素

第五节 儿童青少年近视控制的意义和基本原则

一、儿童青少年近视控制的意义

二、儿童青少年近视防控的基本原则

第三章 近视预防的方法

第一节 足量的户外活动

一、基因不是造成近视的唯一原因

二、近距阅读是引起近视的环境因素之一

三、户外活动是预防近视的重要方法

四、高光照度近视保护作用的可能原因

五、户外活动对近视保护，有效而且免费

六、户外活动有近视预防作用，而无控制近视进展的作用

七、足够强的室内灯光可能也有近视预防作用

八、小结

第二节 良好的用眼习惯

一、近视性离焦保护近视，远视性离焦促进近视

二、阅读距离越近，调节滞后越大，远视性离焦越多，越容易近视

三、间歇性地看远可以避免近视发生、减缓近视进展

四、两个良好的用眼行为原则

五、手机、平板电脑和电视对近视的影响

第三节 建立屈光发育档案

一、角膜曲率、眼轴、晶状体屈光力对屈光状态的影响

二、儿童验光要做睫状肌麻痹

三、建立屈光发育档案在近视预防中的意义

四、屈光发育档案的建立方法

五、建立屈光发育档案时建议都做睫状肌麻痹验光

六、按屈光发育档案进行相应的近视管理

七、屈光发育档案的解读

第四章 近视控制的策略

第一节 高质量的眼镜验配

一、验光时的镜眼距离变化会促进近视

二、镜架选择不当会促进近视

三、眼镜配装不当会促进近视

四、足矫、欠矫与近视控制

五、镜片质量与近视控制

第二节 特殊设计的光学矫正工具

一、角膜塑形镜

二、多焦点接触镜

三、特殊设计的框架眼镜

第三节 低浓度阿托品滴眼液

一、阿托品和其近视控制作用的可能机制

二、阿托品近视控制的临床研究

三、阿托品的近视控制有不应答情况

四、临床建议使用低浓度阿托品作为近视控制手段

五、阿托品做儿童近视控制的临床应用经验

六、我们应用阿托品的临床经验

七、低浓度阿托品滴眼液控制儿童近视进展小结

第四节 不同近视干预、控制方法的汇总和比较

第五章 其他近视防控手段

一、改进角膜塑形镜和多焦点接触镜的设计

二、7-甲基黄嘌呤

三、哌仑西平

四、后巩膜加固术

五、控制睡眠和昼夜节律

六、季节与近视进展

第六章 读懂近视筛查报告

第一节 如何看懂“非睫状肌麻痹下电脑验光单”

第二节 拿到“已近视”的筛查报告怎么办

参考文献

《儿童近视防控从入门到精通定购方式：