编者按

腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。

在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。

在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们介绍了 “ 全腹腔镜胃癌根治术后消化道重建 ” 。今天我们将带来“ 腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用”，欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。

腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术消化道重建中的应用

一、手术名称

腔内Uncut Roux-en-Y吻合术在腹腔镜全胃切除术后消化道重建中的应用。

二、术中解剖

（一）患者体位

头高(10°~15°)足低，剪刀仰卧位。

（二）术者站位

淋巴结清扫时主刀位于患者左侧，第一助手站立于患者右侧。消化道重建时主刀与第一助手位置互换。扶镜手站在患者两腿之间。

（三）Trocar的布置

采用五孔法：脐下缘2 cm置入10 mm Trocar观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar 为主操作孔，左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm各置入一个5 mm Trocar为辅助操作孔，右侧锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm Trocar为消化道重建主操作孔。

（四）肿瘤情况

胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；增强CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一直径为0.5 cm的淋巴结；病理检查结果示：腺癌（图1）。

图1 肿瘤情况

胃镜示贲门后壁片状糜烂，腺管排列稀释紊乱；CT示贲门稍增厚伴轻度强化，肝胃间隙见一个直径为0.5 cm的淋巴结；病理示腺癌。

三、手术步骤及技巧

在腹腔镜直视下，按如下步骤完成Uncut Roux-en-Y吻合消化道重建。

（一）食管空肠侧侧吻合

裸化食管下段后观察血运良好，依据胃镜标记在胃食管结合部上方食管下段左侧缘开孔0.5 cm（图2），确保切缘阴性。

图2 依据胃镜标记在胃食管结合部上方食管下段左侧缘开孔0.5 cm

距离屈氏韧带约25 cm处将空肠上提至食管下端，探查近端空肠处于松弛状态（备空肠侧侧Braun吻合用）。在拟吻合空肠对系膜缘侧开窗0.5 cm，直线切割吻合器两臂分别经食管、空肠开窗处插入，闭合完成食管空肠侧侧吻合（图3~图4A）。

技巧与注意事项：①直线切割吻合器在行食管-空肠（或空肠-空肠）侧吻合前，需在前端腔身及钉子上涂油，能使直线切割吻合器更顺滑地插入消化道腔内。②被插入的肠管需在一条线上，也能使直线切割吻合器更顺滑地插入。③直线切割吻合器行切割吻合时尽量平行食管长轴，并且在肠管对系膜侧，减少吻合口的血运问题。④食管-空肠吻合时张力较大应轻柔操作。本组早期手术时有一例行食管-空肠吻合时因张力较大，操作不够轻巧，导致切割吻合器戳破空肠（图4B）。

图3 空肠对系膜缘侧开窗0.5 cm

图4 （A）60 mm直线切割吻合器吻合食管空肠；（B）直线切割吻合器戳破空肠

直线切割吻合器离断食管下段（图5），关闭食管空肠共同开口，完成食管空肠吻合形成食糜流出道（图6~图7）。

图5 依据胃镜标记在胃食管结合部上方行60 mm直线切割吻合器离断食管

图6 以食管空肠前后闭合线起点连线为轴线关闭食管空肠共同开口

图7 完成食管空肠吻合形成食糜流出道

（二）空肠侧侧Braun吻合

分别距食管空肠吻合口约10 cm处近端空肠和35~40 cm远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm，行近远端空肠侧侧吻合（图8~图9），关闭共同开口形成胆胰十二指肠液流出道（图10）。

图8 分别距食管空肠吻合口约10 cm处近端空肠和35~40 cm远端空肠对系膜缘分别开窗0.5 cm

图9 60 mm直线切割吻合器行近远端空肠侧侧吻合

图10 以空肠前后闭合线起点连线为轴线关闭肠肠共同开口以形成胆胰十二指肠液流出道

（三）闭合食管空肠吻合口输入袢空肠

距食管空肠吻合口约2~3 cm输入袢空肠无刀片直线吻合器（ATS45NK）闭合，阻断反流的胆胰十二指肠液（图11）。完成Uncut Roux-en-Y吻合（图12）。

术后标本经脐下延长的观察孔取出（图13）。术后6个月复查消化道造影及胃镜示食管空肠吻合口通畅，非离断闭合盲端未见再通（图14~图16）。

关于共同开口闭合方式（食管-空肠或空肠-空肠）与吻合口周长大小的问题与技巧（以关闭空肠-空肠共同开口为例）（图17）：以AB线为轴线关闭共同开口（C点和D点重合），AB点距离最远形成吻合口周长最长（OA+OB+AB闭合线）；以CD线为轴线关闭共同开口（A点和B点重合），形成吻合口周长最短（OA+OB）。

图11 阻断胆胰十二指肠液流向食管空肠吻合口

图12 Uncut Roux-en-Y吻合模式图及术中图片，橘红色箭头示食物流动方向

图13 延长观察孔切口3~4 cm取标本

图14 术后6个月消化道造影检查

黄色箭头指示食管空肠吻合口通畅，蓝色箭头指示Uncut闭合盲端未见再通。

图15 术后6个月胃镜检查未见阻断处再通

图16 术后6个月胃镜示吻合口情况

（A）普通白光显示；（B）NBI显示。

图17 共同开口关闭形式与吻合口周长

以AB线为轴线关闭共同开口（CD点重合），AB点距离最远形成吻合口周长最长（OA+OB+AB间闭合线）；以CD线为轴线关闭共同开口（AB点重合），形成吻合口周长最短（OA+OB）。

四、经验总结

腔镜直视下Uncut Roux-en-Y吻合术不改变气腹压力、操作视野好，依据肿瘤所在部位腔镜下充分精细游离和裸化食管下段，有利于保证足够切除距离和吻合食管的长度，避免肿瘤残留。本组上切缘距肿瘤上缘（3.3±1.2）cm，上切缘阳性1例（1.5%），经再次切除上切缘阴性。因而，腔镜直视下对切缘可疑阳性标本取出检查后再吻合，可以保证肿瘤根治切缘安全。

在腔内Uncut Roux-en-Y吻合术操作技术方面，首先要熟练掌握直线切割吻合器的使用方法，根据组织厚度合理选择吻合钉的型号，对于减少吻合口出血、吻合口爆裂等并发症有重要意义。其次要充分理解正确吻合方法和技巧，原则上避免在切割线间形成缺血区，导致吻合口组织缺血坏死。为保证吻合口宽度足够、通畅，侧侧吻合尽可能在小肠对系膜缘，关闭共同开口切割闭合线与肠管轴线垂直（可分别在切割闭合线两起点及两点中间各缝合一针提拉悬吊），避免发生吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。吻合技术的难点在于食管-空肠、空肠-空肠吻合，尤其是食管-空肠吻合，其效果将直接影响患者的预后及生活质量。通过腔镜下直视观察和检查Uncut Roux-en-Y吻合过程，可以避免盲目操作、吻合不确切引发严重并发症。腔镜直线切割吻合器6排吻合钉闭合止血效果更好，侧侧吻合时切割线与空肠肌纤维平行，损伤肌纤维数少，与管型吻合器横断损伤肌纤维数多不同，能有效避免瘢痕导致吻合口狭窄发生，形成的吻合口径较大[本组吻合口径为（3.9±0.6）cm]。

ATS45NK可以安全有效阻断胆胰液反流，避免发生反流性食管炎，并保持空肠的连续性，保护十二指肠正常起搏电位向远端空肠扩布，有效减少Roux滞留综合征（Roux stasis syndrom，RSS）的发生。

综上所述：应用腹腔镜直视下重建消化道，只要合理掌握吻合适应证和吻合技术，直视下Uncut Roux-en-Y还是有优势，技术上安全可行，并且更符合微创和快速康复的理念。

作者简介

李伟华

医学博士，主任医师，教授，外科学硕导，福建省立医院肿瘤外科行政副主任。主要学术兼职：福建省医学会外科学分会实验外科及转化医学学组组长、中华医学会外科学分会实外科学组委员、中华结直肠外科学院第一届学术委员会委员、国际胃癌协会（IGCA）会员等。

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责任编辑：周小雪 AME Publishing Company

排版编辑：袁 舒 AME Publishing Company

b.03. 2021.08.14.01

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