B.1.1 进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下

□分

4分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳

3分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅具，没有呛咳

2分：进食中需要少量接触式协助，偶尔（每月一次及以上）呛咳

1分：在进食中需要大量接触式协助，经常（每周一次及以上）呛咳

0分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管

B.1.2 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸、剪指（趾）甲等

□分

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.3 洗澡：清洗和擦干身体

□分

4分：独立完成，不需要协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.4 穿/脱上衣：指穿/脱上身衣服、系扣、拉拉链等

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.5 穿/脱裤子和鞋袜：指穿/脱裤子、鞋袜等

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.6 小便控制：控制和排出尿液的能力

□分

4分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常

3分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物

2分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现（每天<1次，但每周>1次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物

1分：白天大部分时间不能控制排尿（每天≥1次，但尚非完全失控），夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物

0分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管

B.1.7 大便控制：控制和排出粪便的能力

□分

4分：可正常自行控制大便排出

3分：有时出现（每周<1次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、尿垫等辅助用物

2分：经常出现（每天<1次，但每周>1次）便秘或大便失禁，或他人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物

1分：大部分时间均出现（每天≥1次）便秘或大便失禁，但尚非完全失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物

0分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮肤

B.1.8 如厕：上厕所排泄大小便，并清洁身体

注：评估中强调排泄前解开裤子、完成排泄后清洁身体、穿上裤子。

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

总计得分：

B.2.1 床上体位转移：卧床翻身及坐起躺下

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.2 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程

□分

4分：独立完成，不需要他人协助

3分：在他人指导或提示下完成

2分：需要他人协助，但以自身完成为主

1分：主要依靠他人协助，自身能给予配合

0分：完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.3 平地行走：双脚交互的方式在地面行动，总是一只脚在前。

注：包括他人辅助和使用辅助具的步行。

□分

4分：独立平地步行50m左右，不需要协助，无摔倒风险

3分：能平地步行50m左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指导，或使用拐杖、助行器等辅助工具

2分：在步行时需要他人少量扶持协助

1分：在步行时需要他人大量扶持协助

0分：完全不能步行

B.2.4 上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶连续的上下移动

□分

3分：可独立上下楼梯（连续上下10个～15个台阶），不需要协助

2分：在他人指导或提示下完成

1分：需要他人协助，但以自身完成为主

0分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他人协助，且不能给予配合

总计得分：

B.3.1 时间定向：知道并确认时间的能力

□分

4分：时间观念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天

3分：时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）

2分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节

1分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间

0分：无时间观念

B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力

□分

4分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等

3分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息

2分：不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址信息

1分：不能单独外出，但知道较少自己居住或生活所在地的地址信息

0分：不能单独外出，无空间观念

B.3.3 人物定向：知道并确认人物的能力

□分

4分：认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系

3分：能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系

2分：能认识部分日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等

1分：只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等

0分：不认识任何人（包括自己）

B.3.4 记忆：短时、近期和远期记忆能力

□分

4分：总是能保持与社会、年龄所适应的记忆能力，能完整的回忆

3分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0个～1个）

2分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么）

1分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己老朋友）

0分：记忆完全紊乱或者完全不能对既往事物进行正确的回忆

B.3.5 理解能力：理解语言信息和非语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等），即理解别人的话

□分

4分：能正常理解他人的话

3分：能理解他人的话，但需要增加时间

2分：理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：理解有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能理解他人的话

B.3.6 表达能力：表达信息能力，包括口头的和非口头的，即表达自己的想法

□分

4分：能正常表达自己的想法

3分：能表达自己的需要，但需要增加时间

2分：表达需要有困难，需频繁重复或简化口头表达

1分：表达有严重困难，需要大量他人帮助

0分：完全不能表达需要

B.3.7 攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

注：长期的行为状态。

□分

1分：未出现

0分：近一个月内出现过攻击行为

B.3.8 抑郁症状：存在情绪低落、兴趣减退、活力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为

注：长期的负性情绪。

□分

1分：未出现

0分：近一个月内出现过负性情绪

B.3.9 意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出应答反应的能力程度，包括清醒和持续的觉醒状态

注：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。

□分

2分：神志清醒，对周围环境能做出正确反应

1分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动老年人的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡；意识模糊，注意力涣散，对外界刺激不能清晰的认识，空间和时间定向力障碍，理解力迟钝，记忆力模糊和不连贯

0分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态；或者昏迷：意识丧失，随意运动丧失，对一般刺激全无反应

总计得分：

B.4.1 视力：感受存在的光线并感受物体的大小、形状的能力。在个体的最好矫正视力下进行评估

□分

2分：视力正常

1分：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

0分：只能看到光、颜色和形状；完全失明

B.4.2 听力：能辨别声音的方位、音调、音量和音质的有关能力（可借助平时使用助听设备等）

□分

2分：听力正常

1分：在轻声说话或说话距离超过2米时听不清；正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到

0分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪

B.4.3 执行日常事务：计划、安排并完成日常事务，包括但不限于洗衣服、小金额购物、服药管理

□分

4分：能完全独立计划、安排和完成日常事务，无需协助

3分：在计划、安排和完成日常事务时需要他人监护或指导

2分：在计划、安排和完成日常事务时需要少量协助

1分：在计划、安排和完成日常事务时需要大量协助

0分：完全依赖他人进行日常事务

B.4.4 使用交通工具外出

□分

3分：能自己骑车或搭乘公共交通工具外出

2分：能自己搭乘出租车，但不会搭乘其他公共交通工具外出

1分：当有人协助或陪伴，可搭乘公共交通工具外出

0分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出门，或者外出完全需要协助

B.4.5 社会交往能力

□分

4分：参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

3分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

2分：脱离社会，可被动接触，不会主动待他人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

1分：勉强可与他人接触，谈吐内容不清楚，表情不恰当

0分：不能与人交往

总计得分：